Toată lumea suferă de durere din când în când. Durerea este un sentiment fizic de disconfort cauzat de rănire sau de boală. Când trageți un mușchi sau vă tăiați degetul, de exemplu, un semnal este trimis prin rădăcinile nervoase către creier, semnalizând că ceva nu este în regulă în organism. Durerea poate fi diferită pentru toată lumea și există mai multe moduri de a simți și descrie durerea. După ce un rănire sau o boală se vindecă, durerea va scădea, totuși, ce se întâmplă dacă durerea continuă chiar și după ce ați fost vindecată?

durere cronică este adesea definită ca orice durere care durează mai mult de săptămâni 12. Durerea cronică poate varia de la ușoară la severă și poate fi rezultatul unei leziuni anterioare sau a unei intervenții chirurgicale, migrene și dureri de cap, artrită, leziuni ale nervilor, infecții și fibromialgie. Durerea cronică poate afecta dispoziția emoțională și mentală a unui individ, ceea ce face mai dificilă ameliorarea simptomelor. Studiile de cercetare au demonstrat că intervențiile psihologice pot ajuta procesul de recuperare a durerii cronice. Mai multi profesionisti din domeniul sanatatii, ca un medic de chiropractic, pot oferi ingrijire chiropractica impreuna cu interventii psihologice pentru a ajuta la restabilirea sanatatii generale si de sanatate a pacientilor lor. Scopul următorului articol este de a demonstra rolul intervențiilor psihologice în gestionarea pacienților cu durere cronică, inclusiv dureri de cap și dureri de spate.

Rolul intervențiilor psihologice în managementul pacienților cu durere cronică

Abstract

Durerea cronică poate fi înțeleasă cel mai bine dintr-o perspectivă biopsihosocială, prin care durerea este privită ca o experiență complexă, cu mai multe fațete, care apare din interacțiunea dinamică a stării fiziologice, a gândurilor, emoțiilor, comportamentelor și influențelor socioculturale ale pacientului. O perspectivă biopsihosocială se concentrează pe vizualizarea durerii cronice ca pe o boală mai degrabă decât pe o boală, recunoscând astfel că este o experiență subiectivă și că abordările de tratament vizează gestionarea, mai degrabă decât vindecarea durerii cronice. Abordările psihologice actuale pentru gestionarea durerii cronice includ intervenții care vizează obținerea unei autogestionări crescute, schimbări de comportament și schimbări cognitive, mai degrabă decât eliminarea directă a locului durerii. Beneficiile includerii tratamentelor psihologice în abordările multidisciplinare pentru gestionarea durerii cronice includ, dar nu se limitează la, o auto-gestionare a durerii crescută, resurse îmbunătățite pentru a face față durerii, reducerea handicapului legat de durere și reducerea distresului emoțional - îmbunătățiri care sunt efectuate printr-o varietate de tehnici eficiente de autoreglare, comportamentale și cognitive. Prin implementarea acestor schimbări, psihologii îi pot ajuta pe pacienți să se simtă mai stăpâniți asupra controlului durerii și să le permită să ducă o viață cât mai normală în ciuda durerii. Mai mult decât atât, abilitățile învățate prin intervenții psihologice permit și permit pacienților să devină participanți activi la gestionarea bolii și să insufle abilități valoroase pe care pacienții le pot angaja de-a lungul vieții.

Cuvinte cheie: gestionarea durerii cronice, psihologia, tratamentul durerii multidisciplinare, terapia comportamentală cognitivă pentru durere

Dr. Alex Jimenez's Insight

Durerea cronică a fost determinată anterior să afecteze sănătatea psihologică a celor cu simptome persistente, modificând, în cele din urmă, dispoziția lor mentală și emoțională globală. În plus, pacienții cu condiții de suprapunere, inclusiv stres, anxietate și depresie, pot face tratamentul o provocare. Rolul îngrijirii chiropractice este acela de a restabili și de a menține și de a îmbunătăți alinierea inițială a coloanei vertebrale prin utilizarea ajustărilor coloanei vertebrale și a manipulărilor manuale. Îngrijirea chiropractică permite organismului să se vindece în mod natural fără a fi nevoie de medicamente / intervenții chirurgicale și intervenții chirurgicale, deși acestea pot fi menționate de către un chiropractician dacă este necesar. Cu toate acestea, îngrijirea chiropractică se concentrează asupra corpului în ansamblu, mai degrabă decât asupra unei singure vătămări și / sau stări și a simptomelor sale. Reglarea coloanei vertebrale și manipulările manuale, printre alte metode și tehnici de tratament utilizate în mod obișnuit de către un chiropractician, necesită o conștientizare a dispoziției mentale și emoționale a pacientului pentru a le oferi în mod eficient sănătate și bunăstare. Pacienții care vizitează clinica mea cu suferință emoțională din cauza durerii lor cronice sunt adesea mai susceptibili să experimenteze probleme psihologice ca rezultat. Prin urmare, îngrijirea chiropractică poate fi o intervenție psihologică fundamentală pentru gestionarea durerii cronice, împreună cu cele demonstrate mai jos.

Introducere

Durerea este o experiență umană omniprezentă. Se estimează că aproximativ 20% - 35% dintre adulți suferă de dureri cronice. [1,2] Institutul Național de Cercetare în Nursing raportează că durerea afectează mai mulți americani decât diabetul, bolile de inimă și cancerul combinat. [3] Durerea a fost citată drept principalul motiv pentru a solicita asistență medicală în Statele Unite. [4] Mai mult, analgezicele sunt al doilea medicament cel mai frecvent prescris în cabinetele medicilor și sălile de urgență. [5] Pentru a consolida în continuare importanța unei evaluări adecvate a durerii, Comisia mixtă pentru acreditarea organizațiilor medicale a emis un mandat prin care durerea să fie evaluată ca al cincilea semn vital în timpul vizitelor medicale. [6]

Asociația Internațională pentru Studiul Durerii (IASP) definește durerea ca „o experiență senzorială și emoțională neplăcută asociată cu leziuni reale sau potențiale ale țesuturilor sau descrise în termeni de astfel de leziuni”. [7] Definiția IASP evidențiază natura multidimensională și subiectivă a durerii, o experiență complexă, care este unică pentru fiecare individ. Durerea cronică este de obicei diferențiată de durerea acută pe baza cronicității sau persistenței sale, a mecanismelor sale de întreținere fiziologică și / sau a impactului său dăunător asupra vieții unui individ. În general, se acceptă că durerea care persistă dincolo de perioada de timp așteptată pentru vindecarea țesuturilor în urma unei leziuni sau intervenții chirurgicale este considerată durere cronică. Cu toate acestea, intervalul de timp specific care constituie o perioadă de vindecare așteptată este variabil și adesea dificil de stabilit. Pentru ușurința clasificării, anumite linii directoare sugerează că durerea care persistă dincolo de o perioadă de timp de 3-6 luni este considerată durere cronică. [7] Cu toate acestea, clasificarea durerii bazată exclusiv pe durată este un criteriu strict practic și, în unele cazuri, arbitrar. Mai frecvent, factori suplimentari precum etiologia, intensitatea durerii și impactul sunt luați în considerare împreună cu durata la clasificarea durerii cronice. O modalitate alternativă de a caracteriza durerea cronică sa bazat pe mecanismul său de întreținere fiziologică; adică durerea despre care se crede că apare ca urmare a reorganizării periferice și centrale. Condițiile frecvente ale durerii cronice includ tulburări musculo-scheletice, dureri neuropatice, dureri de cap, dureri de cancer și dureri viscerale. Mai larg, condițiile de durere pot fi în primul rând nociceptive (producând dureri mecanice sau chimice), neuropatice (rezultate din leziuni ale nervilor) sau centrale (rezultate din disfuncții în neuronii sistemului nervos central). [8]

Din păcate, experiența durerii este caracterizată frecvent de suferințe fizice, psihologice, sociale și financiare nejustificate. Durerea cronică a fost recunoscută ca fiind principala cauză a invalidității pe termen lung în populația americană în vârstă de muncă. [9] Deoarece durerea cronică afectează individul în mai multe domenii ale existenței sale, ea constituie, de asemenea, o povară financiară enormă pentru societatea noastră. Costurile combinate directe și indirecte ale durerii au fost estimate de la 125 miliarde dolari la 215 miliarde dolari, anual. [10,11] Implicațiile pe scară largă ale durerii cronice includ rapoarte crescute de suferință emoțională (de exemplu, depresie, anxietate și frustrare), rate crescute ale handicapului legat de durere, modificări ale cogniției legate de durere și calitatea vieții redusă. Astfel, durerea cronică poate fi înțeleasă cel mai bine dintr-o perspectivă biopsihosocială, prin care durerea este privită ca o experiență complexă, cu mai multe fațete, care apare din interacțiunea dinamică a stării fiziologice, a gândurilor, emoțiilor, comportamentelor și influențelor socioculturale ale pacientului.

De Management a Durerii

Având în vedere prevalența largă a durerii și natura sa multidimensională, un regim ideal de gestionare a durerii va fi cuprinzător, integrat și interdisciplinar. Abordările actuale privind gestionarea durerii cronice au depășit din ce în ce mai mult abordarea reductivă și strict chirurgicală, fizică sau farmacologică a tratamentului. Abordările actuale recunosc valoarea unui cadru de tratament multidisciplinar care vizează nu numai aspectele nociceptive ale durerii, ci și aspectele cognitiv-evaluative și aspectele motivațional-afective, alături de sechele la fel de neplăcute și cu impact. Managementul interdisciplinar al durerii cronice include de obicei tratamente multimodale cum ar fi combinații de analgezice, terapie fizică, terapie comportamentală și terapie psihologică. Abordarea multimodală se adresează în mod mai adecvat și cuprinzător abordării durerii la niveluri moleculare, comportamentale, cognitiv-afective și funcționale. Aceste abordări s-au dovedit a conduce la rezultate superioare și de lungă durată subiective și obiective, inclusiv rapoarte de durere, starea de spirit, restabilirea funcționării zilnice, starea de lucru și utilizarea medicamentelor sau a îngrijirilor medicale; abordările multimodale s-au dovedit, de asemenea, mai rentabile decât abordările unimodale. [12,13] Accentul acestei revizuiri va fi în special elucidarea beneficiilor psihologiei în gestionarea durerii cronice.

Pacienții se vor prezenta, de obicei, la cabinetul unui medic în căutarea unui tratament sau tratament pentru boala / durerea acută. Pentru mulți pacienți, în funcție de etiologia și patologia durerii lor, alături de influențele biopsihosociale asupra experienței durerii, durerea acută se va rezolva odată cu trecerea timpului sau în urma tratamentelor menite să vizeze presupusa cauză a durerii sau transmiterea acesteia. Cu toate acestea, unii pacienți nu vor reuși să-și rezolve durerea în ciuda numeroaselor intervenții medicale și complementare și vor trece de la o durere acută la o stare de durere cronică, intratabilă. De exemplu, cercetările au demonstrat că aproximativ 30% dintre pacienții care se prezintă la medicul lor de îngrijire primară pentru plângeri legate de dureri de spate acute vor continua să experimenteze durere și, pentru mulți alții, limitări severe ale activității și suferă 12 luni mai târziu. [14] Pe măsură ce durerea și consecințele sale continuă să se dezvolte și să se manifeste în diverse aspecte ale vieții, durerea cronică poate deveni în primul rând o problemă biopsihosocială, prin care numeroase aspecte biopsihosociale pot servi la perpetuarea și menținerea durerii, continuând astfel să aibă un impact negativ asupra vieții individului afectat. În acest moment, regimul original de tratament se poate diversifica pentru a include alte componente terapeutice, inclusiv abordări psihologice pentru gestionarea durerii.

Abordările psihologice pentru gestionarea durerii cronice au câștigat inițial popularitate la sfârșitul anilor 1960, odată cu apariția „teoriei durerii de control al porții” a lui Melzack și Wall [15] și a „teoriei neuromatrix a durerii” ulterioară. Pe scurt, aceste teorii susțin că procesele psihosociale și fiziologice interacționează pentru a afecta percepția, transmiterea și evaluarea durerii și recunosc influența acestor procese ca factori de întreținere implicați în stările de durere cronică sau prelungită. Și anume, aceste teorii au servit drept catalizatori integrali pentru instituirea schimbării abordării dominante și unimodale a tratamentului durerii, una puternic dominată de perspective strict biologice. Clinicienii și pacienții au obținut o recunoaștere și o apreciere crescânde pentru complexitatea procesării și întreținerii durerii; în consecință, au fost stabilite acceptarea și preferința pentru conceptualizările multidimensionale ale durerii. În prezent, modelul biopsihosocial al durerii este, poate, cea mai larg acceptată abordare euristică a înțelegerii durerii. [16] O perspectivă biopsihosocială se concentrează pe privirea durerii cronice ca pe o boală mai degrabă decât pe o boală, recunoscând astfel că este o experiență subiectivă și că abordările de tratament vizează gestionarea, mai degrabă decât vindecarea durerii cronice. [17] Pe măsură ce utilitatea unei abordări mai ample și mai cuprinzătoare a gestionării durerii cronice a devenit evidentă, intervențiile bazate pe psihologie au asistat la o creștere remarcabilă a popularității și recunoașterii ca tratamente adjuvante. Tipurile de intervenții psihologice utilizate ca parte a unui program multidisciplinar de tratament al durerii variază în funcție de orientarea terapeutului, etiologia durerii și caracteristicile pacientului. De asemenea, cercetările privind eficiența intervențiilor psihologice pentru durerea cronică au arătat rezultate variabile, deși promițătoare, asupra variabilelor cheie studiate. Această prezentare generală va descrie pe scurt opțiunile de tratament bazate psihologic frecvent folosite și eficacitatea respectivă a rezultatelor cheie.

Abordările psihologice actuale pentru gestionarea durerii cronice includ intervenții care vizează obținerea unui nivel crescut de autogestionare, schimbări comportamentale și schimbări cognitive, mai degrabă decât eliminarea directă a locusului durerii. Ca atare, ele vizează componentele comportamentale, emoționale și cognitive frecvent ignorate ale durerii cronice și factorii care contribuie la menținerea acesteia. Informați prin cadrul oferit de Hoffman și alții [18] și Kerns și alții, [19] sunt revizuite în mod frecvent următoarele domenii de tratament psihologic: tehnici psihofiziologice, abordări comportamentale la tratament, terapie comportamentală cognitivă și intervenții bazate pe acceptare.

Tehnici psihofiziologice

Biofeedback

Biofeedback este o tehnică de învățare prin care pacienții învață să interpreteze feedback-ul (sub formă de date fiziologice) cu privire la anumite funcții fiziologice. De exemplu, un pacient poate folosi echipamente biofeedback pentru a învăța să recunoască zonele de tensiune din corpul lor și, ulterior, să învețe să relaxeze aceste zone pentru a reduce tensiunea musculară. Feedback-ul este furnizat de o varietate de instrumente de măsurare care pot furniza informații despre activitatea electrică a creierului, tensiunea arterială, fluxul sanguin, tonusul muscular, activitatea electrodermică, ritmul cardiac și temperatura pielii, printre alte funcții fiziologice într-o manieră rapidă. Scopul abordărilor biofeedback este ca pacientul să învețe cum să inițieze procese fiziologice de autoreglementare prin obținerea unui control voluntar asupra anumitor răspunsuri fiziologice pentru a crește în cele din urmă flexibilitatea fiziologică prin conștientizarea și formarea specifică. Astfel, un pacient va folosi abilități specifice de autoreglementare în încercarea de a reduce un eveniment nedorit (de exemplu, durere) sau reacții fiziologice maladaptive la un eveniment nedorit (de exemplu răspunsul la stres). Mulți psihologi sunt instruiți în tehnici de biofeedback și oferă aceste servicii ca parte a terapiei. Biofeedback a fost desemnat ca un tratament eficace pentru durerea asociată cu durerile de cap și tulburările temporomandibulare (TMD). O meta-analiză a studiilor 20 a arătat că intervențiile de biofeedback (inclusiv diferite modalități de biofeedback) au dus la îmbunătățiri semnificative în ceea ce privește frecvența atacurilor de migrenă și a percepțiilor de auto-eficacitate a managementului durerii de cap în comparație cu condițiile de control [55] Studiile au oferit sprijin empiric pentru biofeedback pentru TMD, deși au fost găsite îmbunătățiri mai robuste în ceea ce privește durerea și durerile legate de dizabilități pentru protocoalele care combină biofeedback cu cognitive comportamentale, presupunând că o abordare combinată a tratamentului abordează într-un mod mai cuprinzător gama de probleme biopsihosociale care pot apărea ca rezultat al TMD. [21]

Abordări comportamentale

Instruire pentru relaxare

Este în general acceptat faptul că stresul este un factor-cheie implicat în exacerbarea și menținerea durerii cronice. [16,23] Stresul poate fi predominant de bază fizică, fizică sau psihologică / emoțională, deși aceste mecanisme sunt în mod obișnuit întrețesute. Accentul la formarea de relaxare constă în reducerea nivelurilor de tensiune (fizică și mentală) prin activarea sistemului nervos parasympatic și prin realizarea unei conștientizări mai stricte a stărilor fiziologice și psihologice, obținându-se astfel reducerea durerii și creșterea controlului asupra durerii. Pacienții pot fi învățați mai multe tehnici de relaxare și le pot practica în mod individual sau în combinație, precum și componentele adjuvante la alte tehnici de management al durerii comportamentale și cognitive. Următoarele sunt scurte descrieri ale tehnicilor de relaxare frecvent predate de psihologi specializați în gestionarea durerii cronice.

Respirația diafragmatică. Respirația diafragmatică este o tehnică de bază de relaxare prin care pacienții sunt instruiți să folosească mușchii diafragmei, spre deosebire de mușchii pieptului, pentru a se angaja în exerciții de respirație profundă. Respirația prin contractarea diafragmei permite plămânilor să se extindă în jos (marcat de expansiunea abdomenului în timpul inhalării) și astfel să crească absorbția de oxigen [24]

Relaxare musculară progresivă (PMR). PMR se caracterizează prin implicarea într-o combinație de tensiune musculară și exerciții de relaxare a mușchilor sau a grupurilor musculare specifice în întregul corp. [25] Pacientul este instruit de obicei să se angajeze în exerciții de tensiune / relaxare într-o manieră secvențială până când toate zonele corpului au fost abordate.

Formare autogenă (AT). AT este o tehnică de relaxare autoreglabilă în care un pacient repetă o frază împreună cu vizualizarea pentru a induce o stare de relaxare. [26,27] Această metodă combină tehnicile de concentrare pasivă, vizualizare și respirație profundă.

Vizualizare / imagini ghidate. Această tehnică îi încurajează pe pacienți să-și folosească toate simțurile pentru a-și imagina un mediu viu, senin și sigur pentru a obține un sentiment de relaxare și distragere a atenției de la durerile și gândurile și senzațiile lor legate de durere [27]

Colectiv, tehnicile de relaxare s-au dovedit, în general, benefice în gestionarea unei varietăți de tipuri de afecțiuni ale durerii acute și cronice, precum și în gestionarea sechelelor importante ale durerii (de exemplu, calitatea vieții legate de sănătate). [28-31 ] Tehnicile de relaxare sunt practicate de obicei împreună cu alte modalități de gestionare a durerii și există o suprapunere considerabilă în presupusele mecanisme de relaxare și biofeedback, de exemplu.

Terapia comportamentului operatorului

Terapia comportamentală operantă pentru durerea cronică este ghidată de principiile originale de condiționare operantă propuse de Skinner [32] și rafinate de Fordyce [33] pentru a fi aplicabile gestionării durerii. Principiile principale ale modelului de condiționare operantă, în ceea ce privește durerea, susțin că comportamentul durerii poate evolua în cele din urmă și poate fi menținut ca manifestări ale durerii cronice, ca urmare a întăririi pozitive sau negative a unui comportament de durere dat, precum și a pedepsei mai adaptive, non -comportamentul durerii. Dacă întărirea și consecințele care decurg din acestea apar cu o frecvență suficientă, ele pot servi la condiționarea comportamentului, crescând astfel probabilitatea de a repeta comportamentul în viitor. Prin urmare, comportamentele condiționate apar ca un produs al învățării consecințelor (reale sau anticipate) ale implicării în comportamentul dat. Un exemplu de comportament condiționat este utilizarea continuă a medicamentelor - un comportament care rezultă din învățarea prin asocieri repetate că administrarea medicamentelor este urmată de îndepărtarea unei senzații aversive (durere). De asemenea, comportamentele dureroase (de exemplu, expresiile verbale ale durerii, nivelurile scăzute de activitate) pot deveni comportamente condiționate care servesc la perpetuarea durerii cronice și a sechelelor sale. Tratamentele care sunt ghidate de principiile comportamentului operant au ca scop stingerea comportamentelor dureroase neadaptative prin aceleași principii de învățare pe care acestea le-ar fi putut stabili. În general, componentele tratamentului terapiei comportamentale operante includ activarea gradată, programele de medicație în funcție de timp și utilizarea principiilor de întărire pentru a crește comportamentele bine și a reduce comportamentele de durere dezadaptativă.

Activare gradată. Psihologii pot implementa programe gradate de activitate pentru pacienții cu durere cronică care și-au redus drastic nivelurile de activitate (creșterea probabilității de decondiționare fizică) și, ulterior, se confruntă cu un nivel ridicat de durere la angajarea în activitate. Pacienții sunt instruiți să rupă în siguranță ciclul de inactivitate și decondiționare prin angajarea în activități într-un mod controlat și limitat în timp. În acest mod, pacienții pot crește treptat durata și intensitatea activității pentru a îmbunătăți funcționarea. Psihologii pot supraveghea progresul și pot oferi o întărire adecvată pentru conformare, corecții ale percepțiilor greșite sau interpretări greșite ale durerii rezultate din activitate, acolo unde este cazul, și rezolvarea problemelor a barierelor în calea aderării. Această abordare este frecvent inclusă în tratamentele de gestionare a durerii cognitiv-comportamentale.

Timp-contingente medicamente program. Un psiholog poate fi un important adjunct al furnizorului de asistență medicală în supravegherea gestionării medicamentelor pentru durere. În unele cazuri, psihologii au ocazia să se contacteze mai frecvent și în profunzime cu pacienții decât cu medicii și astfel pot servi ca colaboratori valoroși ai unei abordări integrate de tratament multidisciplinar. Psihologii pot institui programe de medicație în funcție de timp pentru a reduce probabilitatea de dependență de medicamente pentru durere pentru a obține un control adecvat asupra durerii. În plus, psihologii sunt bine echipați pentru a angaja pacienții în conversații importante cu privire la importanța aderării adecvate la medicamente și recomandări medicale și la rezolvarea problemelor în calea barierelor percepute pentru aderența sigură.

Frica de evitare. Modelul de frică-evitare a durerii cronice este un euristic aplicat cel mai frecvent în contextul durerii cronice reduse a spatelui (LBP). Acest model se bazează în mare parte pe principiile comportamentului operant descrise anterior. În esență, modelul de evitare a fricii prevede că atunci când stările de durere acută sunt interpretate în mod repetat greșit ca semnale de pericol sau semne de rănire gravă, pacienții pot fi expuși riscului de a se angaja în comportamente și cogniții de evitare a fricii care susțin în continuare convingerea că durerea este pericol și să perpetueze decondiționarea fizică. Pe măsură ce ciclul continuă, evitarea poate generaliza tipuri mai largi de activitate și duce la hipervigilanța senzațiilor fizice caracterizate prin interpretări catastrofale dezinformate ale senzațiilor fizice. Cercetările au arătat că un grad ridicat de catastrofizare a durerii este asociat cu întreținerea ciclului. [34] Tratamentele care vizează ruperea ciclului de frică-evitare folosesc expunerea sistematică gradată la activități temute pentru a dezconfirma consecințele temute, adesea catastrofale, ale angajării în activități . Expunerea gradată este în mod obișnuit suplimentată cu psihoeducația privind durerea și elemente de restructurare cognitivă care vizează cognițiile maladaptive și așteptările privind activitatea și durerea. Psihologii sunt într-o poziție excelentă de a executa aceste tipuri de intervenții care imită îndeaproape tratamentele de expunere utilizate în mod tradițional în tratamentul unor tulburări de anxietate.

Deși s-au demonstrat că tratamentele specifice de expunere gradată au fost eficiente în tratamentul sindromului durerii regionale complexe tip I (CRPS-1) [36] și LBP [37] în cazul unui singur caz, un studiu controlat randomizat, la scară largă, tratament de expunere combinat cu tratamentul durerii multidisciplinare program cu tratamentul multidisciplinar dureri program si singur cu un grup de asteptare lista de control a constatat ca cele doua tratamente active a dus la imbunatatiri semnificative privind masurile rezultatul intensitatii durerii, teama de circulatie / prejudiciu, durere de auto-eficacitate, depresie si nivel de activitate [38] Rezultatele acestui studiu sugereaza ca ambele interventii au fost asociate cu o eficacitate semnificativa a tratamentului, astfel incat tratamentul expunerii gradate nu pare sa duca la cresteri suplimentare de tratament [38] O nota de precautie in interpretarea acestor rezultatele subliniaza faptul ca studiul randomizat controlat (RCT) a inclus o varietate de conditii de durere cronica, care e a depășit LBP și CRPS-1 și nu a inclus exclusiv pacienți cu niveluri ridicate de frică legată de durere; intervențiile au fost difuzate, de asemenea, în formate de grup, și nu în formate individuale. Deși tratamentele de expunere in-vivo sunt superioare la reducerea catastrofelor dureroase și a percepțiilor legate de dăunătorile activităților, tratamentele de expunere par a fi la fel de eficiente ca și intervențiile gradate de activitate în ameliorarea dizabilității funcționale și a plângerilor principale. [39] Un alt studiu clinic a comparat eficacitatea tratamentului - (TBC), terapia fizica numai la TBC a crescut cu activitate gradata sau expunere gradata pentru pacientii cu LBP acuta si sub-acuta. [40] Rezultatele au aratat ca nu au existat diferente in 4-saptamani si 6-luna rezultatele pentru reducerea handicapului , intensitatea durerii, catastrofizarea durerii si insuficienta fizica in randul grupurilor de tratament, cu toate ca expunerea gradata si TBC au condus la reduceri mai mari ale credintelor de evitare a fricii la 6 luni. [40] Rezultatele acestui studiu clinic sugereaza ca cresterea TBC cu activitate gradata sau expunere gradata nu să nu conducă la rezultate mai bune în ceea ce privește măsurile asociate cu dezvoltarea chr onic LBP dincolo de imbunatatirile realizate numai cu TBC [40]

Abordări cognitiv-comportamentale

Intervențiile de terapie cognitiv-comportamentală (TCC) pentru durerea cronică utilizează principiile psihologice pentru a efectua modificări adaptative în comportamentele pacientului, în cogniții sau evaluări și emoții. Aceste intervenții cuprind, în general, psihoeducația de bază despre durere și sindromul durerii particular al pacientului, mai multe componente comportamentale, pregătirea abilităților de abordare, abordări de rezolvare a problemelor și o componentă de restructurare cognitivă, deși componentele exacte ale tratamentului variază în funcție de clinician. Componentele comportamentale pot include o varietate de abilități de relaxare (așa cum sunt revizuite în secțiunea abordări comportamentale), instrucțiuni de stimulare a activității / activare gradată, strategii de activare comportamentală și promovarea reluării activității fizice dacă există un istoric semnificativ de evitare a activității și decondiționare ulterioară. Scopul principal în formarea abilităților de a face față este identificarea strategiilor actuale de adaptare dezadaptative (de exemplu, catastrofizare, evitare) în care se angajează pacientul, alături de utilizarea lor a strategiilor adaptative de adaptare (de exemplu, utilizarea afirmațiilor de sine pozitive, sprijin social). Ca o notă de atenționare, gradul în care o strategie este adaptativă sau dezadaptativă și eficacitatea percepută a unor strategii speciale de adaptare variază de la individ la individ. [41] Pe tot parcursul tratamentului, tehnicile de rezolvare a problemelor sunt perfecționate pentru a ajuta pacienții în eforturile lor de aderență și pentru a-i ajuta să-și crească auto-eficacitatea. Restructurarea cognitivă implică recunoașterea cognițiilor dezadaptative actuale în care se angajează pacientul, provocarea cognițiilor negative identificate și reformularea gândurilor pentru a genera gânduri alternative echilibrate și adaptative. Prin exerciții de restructurare cognitivă, pacienții devin din ce în ce mai pricepuți să recunoască modul în care emoțiile, cognițiile și interpretările lor își modulează durerea în direcții pozitive și negative. Ca rezultat, se presupune că pacienții vor obține o percepție mai mare a controlului asupra durerii lor, vor fi mai capabili să-și gestioneze comportamentul și gândurile pe măsură ce se raportează la durere și să poată evalua mai adaptativ semnificația pe care o atribuie durerii lor. . Componentele suplimentare incluse uneori într-o intervenție CBT includ formarea abilităților sociale, instruirea în comunicare și abordări mai largi pentru gestionarea stresului. Prin intermediul unei intervenții TCC orientate către durere, mulți pacienți profită de îmbunătățiri în ceea ce privește bunăstarea lor emoțională și funcțională și, în cele din urmă, calitatea vieții lor percepută la nivel global, legată de sănătate.

Intervențiile CBT sunt livrate într-un mediu de susținere și empatic care se străduiește să înțeleagă durerea pacientului dintr-o perspectivă biopsihosocială și într-o manieră integrată. Terapeuții își văd rolul de „profesori” sau „antrenori”, iar mesajul comunicat pacienților este acela de a învăța să-și gestioneze mai bine durerea și să-și îmbunătățească funcția zilnică și calitatea vieții, spre deosebire de scopul de a vindeca sau eradica durerea. Scopul general este de a spori înțelegerea pacienților cu privire la durerea și eforturile lor de a gestiona durerea și sechelele acesteia într-un mod sigur și adaptativ; prin urmare, învățarea pacienților să-și auto-monitorizeze comportamentul, gândurile și emoțiile este o componentă integrantă a terapiei și o strategie utilă pentru a spori autoeficacitatea. În plus, terapeutul se străduiește să încurajeze un mediu optimist, realist și încurajator în care pacientul poate deveni din ce în ce mai calificat în recunoașterea și învățarea din succesele sale și învățarea și îmbunătățirea încercărilor nereușite. În acest mod, terapeuții și pacienții lucrează împreună pentru a identifica succesele pacienților, barierele aderării și pentru a dezvolta planuri de întreținere și prevenire a recidivelor într-o atmosferă constructivă, colaborativă și de încredere. O caracteristică atrăgătoare a abordării comportamentale cognitive este aprobarea pacientului ca participant activ la programul său de reabilitare sau de gestionare a durerii.

Cercetările au descoperit că CBT este un tratament eficient pentru durerea cronică și sechelele sale, marcate de schimbări semnificative în diferite domenii (de exemplu, măsurarea experienței durerii, starea de spirit / afectare, comportamentul și evaluarea cognitivă, comportamentul durerii și nivelul de activitate, ) Comparativ cu alte tratamente active sau condiții de control, CBT a avut ca rezultat îmbunătățiri notabile, deși efecte mai mici (dimensiunea efectului ~ 42), în ceea ce privește experiența durerii, copingul cognitiv și aprecierea (0.50) O meta-analiză mai recentă a studiilor publicate de 42 a comparat terapia comportamentală (BT) și CBT împotriva tratamentului ca și a condițiilor de control obișnuite și a condițiilor de control active la diferite momente de timp. [52] Această meta-analiză a concluzionat că datele acestora nu au oferit sprijin pentru BT dincolo de ameliorarea durerii imediat după tratament în comparație cu tratamentul ca și condițiile obișnuite de control [43] În ceea ce privește CB T, au ajuns la concluzia că CBT are efecte limitate pozitive pentru dizabilitatea durerii și starea de spirit; Cu toate acestea, nu există date suficiente pentru a investiga influența specifică a conținutului de tratament asupra rezultatelor selectate. [43] În ansamblu, se pare că CBT și BT sunt abordări eficiente de tratament pentru a îmbunătăți starea de spirit; rezultate care rămân robuste la punctele de date ulterioare. Cu toate acestea, după cum sa subliniat prin mai multe recenzii și meta-analize, un factor critic de luat în considerare în evaluarea eficacității CBT pentru gestionarea durerii cronice este centrat pe problemele de livrare eficientă, lipsa unor componente uniforme ale tratamentului, diferențele de livrare la clinicieni și tratament populația și variabilitatea rezultatelor variabile de interes în cadrul studiilor de cercetare. [43] În plus, complicațiile interpretării constatărilor eficacității sunt caracteristicile pacientului și variabilele suplimentare care pot afecta în mod independent rezultatul tratamentului.

Acceptarea bazată pe abordări

Abordările bazate pe acceptare sunt frecvent identificate ca terapii cognitiv-comportamentale din al treilea val. Terapia de acceptare și angajament (ACT) este cea mai comună dintre psihoterapiile bazate pe acceptare. ACT subliniază importanța facilitării progresului clientului către atingerea unei vieți mai prețuite și mai satisfăcătoare prin creșterea flexibilității psihologice, mai degrabă decât concentrarea strictă asupra restructurării cognițiilor. [44] În contextul durerii cronice, ACT vizează strategii de control ineficiente și evitarea experiențială prin încurajarea tehnicilor care stabilesc flexibilitatea psihologică. Cele șase procese de bază ale ACT includ: acceptarea, defuzia cognitivă, prezența, sinele ca context, valori și acțiunea angajată. [45] Pe scurt, acceptarea încurajează pacienții cu durere cronică să îmbrățișeze în mod activ durerea și sechelele acesteia, mai degrabă decât să încerce să o schimbe, încurajând pacientul să înceteze o luptă inutilă îndreptată spre eradicarea durerii lor. Tehnicile de defuzie cognitivă (deliteralizare) sunt utilizate pentru a modifica funcția gândurilor, mai degrabă decât pentru a reduce frecvența lor sau a restructura conținutul lor. În acest mod, defuzia cognitivă poate modifica pur și simplu sensul sau funcția nedorită a gândurilor negative și astfel poate reduce atașamentul și răspunsul emoțional și comportamental ulterior la astfel de gânduri. Procesul de bază al prezenței subliniază o interacțiune fără judecată între sinele și gândurile și evenimentele private. Valorile sunt utilizate ca ghiduri pentru alegerea comportamentelor și interpretărilor care se caracterizează prin acele valori pe care un individ se străduiește să le instaureze în viața de zi cu zi. În cele din urmă, printr-o acțiune angajată, pacienții pot realiza schimbări de comportament aliniate cu valorile individuale. Astfel, ACT utilizează cele șase principii de bază împreună cu celălalt pentru a adopta o abordare holistică spre creșterea flexibilității psihologice și scăderea suferinței. Pacienții sunt încurajați să vadă durerea ca fiind inevitabilă și să o accepte într-un mod nejudecător, astfel încât să poată continua să obțină sens din viață în ciuda prezenței durerii. Procesele de bază interdependente exemplifică procesele de atenție și acceptare, precum și procesele de schimbare a angajamentului și comportamentului. [45]

Rezultatele cercetărilor privind eficacitatea abordărilor bazate pe ACT pentru gestionarea durerii cronice sunt promițătoare, deși încă justifică o evaluare ulterioară. Un studiu clinic care a comparat ACT cu o condiție de control al listei de așteptare a raportat o îmbunătățire semnificativă a catastrofelor dureroase, a dizabilității legate de durere, a satisfacției de viață, a fricii de mișcări și a stresului psihologic care au fost menținute la urmărirea lunii 7. (46) O meta-analiză recentă care evaluează intervențiile pe bază de acceptare (ACT și reducerea stresului bazată pe atenție) la pacienții cu durere cronică a constatat că, în general, terapiile bazate pe acceptare duc la rezultate favorabile pentru pacienții cu durere cronică. [47] Mai exact, metaanaliza a relevat dimensiuni de efect mic și mediu pentru intensitatea durerii, depresia, anxietatea, bunăstarea fizică și calitatea vieții , cu efecte mai mici observate atunci când au fost excluse studiile clinice controlate și doar RCT au fost incluse în analize [48] Alte intervenții bazate pe acceptare i includ terapia cognitiv-comportamentală contextuală și terapia cognitivă bazată pe atenție, deși cercetarea empirică asupra eficacității acestor terapii pentru gestionarea durerii cronice este încă în fază incipientă.

Așteptări

Un element subiacent comun important și foarte neglijat al tuturor abordărilor de tratament este luarea în considerare așteptărilor pacientului pentru succesul tratamentului. În ciuda numeroaselor progrese în formularea și furnizarea de tratamente eficiente multidisciplinare pentru durerea cronică, s-a pus relativ puțin accentul pe recunoașterea importanței așteptărilor de succes și pe concentrarea eforturilor pe îmbunătățirea așteptărilor pacienților. Recunoașterea faptului că placebo pentru durere se caracterizează prin proprietăți active care duc la modificări fiabile, observabile și cuantificabile cu bazele neurobiologice este în prezent în avangarda cercetării durerii. Numeroase studii au confirmat că, atunci când sunt induse într-un mod care optimizează așteptările (prin manipularea așteptărilor explicite și / sau condiționării), placebo analgezic poate duce la modificări observabile și măsurabile ale percepției durerii la un nivel conștient de auto-raportat, precum și la un nivel neurologic. [49,50] Placebo-urile analgezice au fost definite în general ca tratamente sau proceduri simulate care apar într-un context psihosocial și exercită efecte asupra experienței și / sau fiziologiei individului. [51] Conceptualizarea actuală a placebo-ului subliniază importanța contextului psihosocial în care sunt încorporați placebo-urile. Așteptările pacienților stau la baza contextului psihosocial și a ritualului de tratament. Prin urmare, nu este surprinzător faptul că efectul placebo este încorporat în mod complex în practic fiecare tratament; ca atare, clinicienii și pacienții vor beneficia, deopotrivă, de recunoașterea faptului că se află o cale suplimentară prin care abordările actuale de tratament ale durerii pot fi îmbunătățite.

S-a propus că speranțele de rezultat sunt influențe esențiale care determină schimbările pozitive obținute prin diferitele moduri de antrenament de relaxare, hipnoză, tratamente de expunere și multe abordări terapeutice orientate cognitiv. Astfel, o abordare sensibilă a gestionării durerii cronice valorifică puterea așteptărilor pacienților de succes. Din păcate, prea des, furnizorii de servicii medicale neglijează să abordeze direct și să sublinieze importanța așteptărilor pacienților ca factori integrali care contribuie la gestionarea cu succes a durerii cronice. Zeitgeistul în societatea noastră este acela de a crește medicalizarea bolilor care alimentează așteptarea generală că durerea (chiar și durerea cronică) ar trebui eradicată prin progresele medicale. Aceste așteptări prea frecvente lasă mulți pacienți dezamăgiți de rezultatele actuale ale tratamentului și contribuie la o căutare neîncetată a „vindecării”. Găsirea „vindecării” este mai degrabă o excepție decât regula în ceea ce privește condițiile de durere cronică. În climatul nostru actual, în care durerea cronică afectează milioane de americani anual, este în interesul nostru să insuflăm și să susținem în continuare o schimbare conceptuală care se concentrează în schimb pe gestionarea eficientă a durerii cronice. O cale viabilă și promițătoare pentru realizarea acestui lucru este de a profita la maximum de așteptările pozitive (realiste) ale pacienților și de a educa pacienții cu durere, precum și publicul laic (dintre care 20% vor deveni la un moment dat pacienți cu durere) în ceea ce reprezintă așteptări realiste în ceea ce privește gestionarea durerii. Poate că acest lucru poate apărea inițial prin educația actuală, bazată pe dovezi, referitoare la placebo și la efectele tratamentului nespecifice, astfel încât pacienții să poată corecta convingerile dezinformate pe care le-au susținut anterior. Ulterior, clinicienii pot viza îmbunătățirea așteptărilor pacienților în contextele tratamentului (într-o manieră realistă) și minimizarea așteptărilor pesimiste care descurajează succesul tratamentului, prin urmare, învățarea de a-și îmbunătăți tratamentele multidisciplinare actuale prin eforturi direcționate spre valorificarea îmbunătățirilor placebo poate produce, chiar în cadrul unui „tratament activ”. Psihologii pot aborda cu ușurință aceste probleme împreună cu pacienții lor și îi pot ajuta să devină avocați ai propriului succes de tratament.

Concomitente emotionale ale durerii

Un aspect adesea provocator al managementului durerii cronice este prevalența fără echivoc a stresului emoțional comorbid. Cercetările au demonstrat că depresia și tulburările de anxietate sunt de trei ori mai frecvente în rândul pacienților cu durere cronică decât în ​​rândul populației generale. [52,53] Frecvent, pacienții cu durere cu comorbidități psihiatrice sunt etichetați „pacienți dificili” de către furnizorii de asistență medicală, diminuând posibil calitatea îngrijirii pe care o vor primi. Pacienții cu depresie au rezultate mai slabe atât pentru depresie, cât și pentru tratamentul durerii, în comparație cu pacienții cu diagnostic unic de durere sau depresie. [54,55] Psihologii sunt remarcabil de adecvați pentru a aborda majoritatea comorbidităților psihiatrice întâlnite în mod obișnuit în populațiile de durere cronică și astfel îmbunătățesc durerea rezultatele tratamentului și scad suferința emoțională a pacienților. Psihologii pot aborda simptomele cheie (de exemplu, anhedonia, motivația scăzută, barierele de rezolvare a problemelor) ale depresiei care interferează ușor cu participarea la tratament și cu stresul emoțional. Mai mult, indiferent de comorbiditatea psihiatrică, psihologii pot ajuta pacienții cu durere cronică să proceseze tranziții de rol importante pe care le pot suferi (de exemplu, pierderea locului de muncă, dizabilități), dificultăți interpersonale pe care le pot întâlni (de exemplu, sentimentul de izolare cauzat de durere) și suferință emoțională (de exemplu, anxietate, furie, tristețe, dezamăgire) implicată în experiența lor. Astfel, psihologii pot avea un impact pozitiv asupra cursului tratamentului prin reducerea influenței concomitentelor emoționale care sunt abordate ca parte a terapiei.

Concluzie

Beneficiile includerii tratamentelor psihologice în abordările multidisciplinare pentru gestionarea durerii cronice sunt abundente. Acestea includ, dar nu se limitează la acestea, creșterea auto-gestionării durerii, ameliorarea resurselor de alimentație, reducerea dizabilității asociate cu durerea și ameliorarea afecțiunilor emoționale reduse care sunt realizate printr-o varietate de autoreglementări eficiente, comportamentale și cognitive tehnici. Prin punerea în aplicare a acestor schimbări, un psiholog poate ajuta în mod eficient pacienții să se simtă mai mult în comanda controlului durerii lor și să le permită să trăiască cât mai mult posibil, în ciuda durerii. Mai mult, abilitățile dobândite prin intervenții psihologice împuternicesc și permit pacienților să devină participanți activi în gestionarea bolii lor și să insufle aptitudini valoroase pe care pacienții le pot angaja pe tot parcursul vieții. Beneficiile suplimentare ale unei abordări integrate și holistice a gestionării durerii cronice pot include creșterea ratei de revenire la locul de muncă, reducerea costurilor de îngrijire a sănătății și creșterea calității vieții pentru milioane de pacienți din întreaga lume.

Note de subsol

Dezvaluirea: Nu s-au declarat conflicte de interese în legătură cu această lucrare.

În concluzie, intervențiile psihologice pot fi utilizate în mod eficient pentru a ajuta la ameliorarea simptomelor durerii cronice împreună cu utilizarea altor modalități de tratament, cum ar fi îngrijirea chiropractică. Mai mult, studiul de cercetare de mai sus demonstrează modul în care intervențiile psihologice specifice pot îmbunătăți rezultatele măsurilor de gestionare a durerii cronice. Informație menționată de Centrul Național pentru Biotehnologii Informaționale (NCBI). Domeniul de aplicare a informațiilor noastre este limitat la chiropractic, precum și la rănile și condițiile coloanei vertebrale. Pentru a discuta subiectul, vă rugăm să ne adresați Dr. Jimenez sau să ne contactați la 915-850-0900 .

Curățat de Dr. Alex Jimenez

Subiecte suplimentare: Durerea din spate

Potrivit statisticilor, aproximativ 80% dintre oameni vor simți simptome de dureri de spate cel puțin o dată pe toată durata lor de viață. Dureri de spate este o plângere comună care poate rezulta din cauza unei varietăți de răniri și / sau condiții. De multe ori, degenerarea naturală a coloanei vertebrale cu vârsta poate provoca dureri de spate. Discuri herniate se întâmplă atunci când centrul moale, asemănător cu gelul, al unui disc intervertebral împinge printr-o ruptură în inelul exterior al cartilajului, comprimând și iritând rădăcinile nervoase. Herniamentele discului apar cel mai frecvent de-a lungul spatelui inferior sau coloanei vertebrale lombare, dar pot apărea de asemenea de-a lungul coloanei vertebrale cervicale sau a gâtului. Impingerea nervilor găsiți în spatele inferior din cauza rănirii și / sau a unei condiții agravate poate duce la simptome de sciatică.

TEMA EXTERNĂ IMPORTANTĂ: Gestionarea stresului la locul de muncă

TEME MAI IMPORTANTE: EXTRA EXTRA: Tratamentul de accidente de accidente auto El Paso, TX Chiropractor