Ce este boala degenerativă a discului (DDD) ?: o imagine de ansamblu

by Dr Alex Jimenez | Dureri de spate, Chiropractic, Durerea cronica spate, Durerea cronică, Sănătate, Hernie de disc, Dureri de spate de Jos, Durerea cervicala, Sciatică, Sciatica Nerve Dure, Scolioză, spinale Igiena, Îngrijirea coloanei vertebrale, Tratamente, Bunastare

Boala degenerativă a discului este un termen general pentru o afecțiune în care discul intervertebral deteriorat provoacă dureri cronice, care ar putea fi fie dureri lombare în coloana lombară, fie dureri în gât în ​​coloana cervicală. Nu este o „boală” în sine, ci de fapt o defalcare a unui disc intervertebral al coloanei vertebrale. Discul intervertebral este o structură pe care se concentrează mult atenția recent, datorită implicațiilor sale clinice. Modificările patologice care pot apărea în degenerescența discului includ fibroza, îngustarea și desecarea discului. Diverse defecte anatomice pot apărea, de asemenea, în discul intervertebral, cum ar fi scleroza plăcilor finale, fisurarea și degenerarea mucinoasă a inelului și formarea de osteofite.

Durerea de spate scăzută și durerile de gât sunt probleme epidemiologice majore, despre care se crede că sunt legate de modificările degenerative ale discului. Durerea de spate este a doua cauză principală a vizitei la clinicianul din SUA. Se estimează că aproximativ 80% dintre adulții americani suferă de dureri de spate scăzute cel puțin o dată în timpul vieții. (Modic, Michael T. și Jeffrey S. Ross) Prin urmare, este necesară o înțelegere completă a bolii degenerative de disc pentru gestionarea acestei afecțiuni comune.

Anatomia structurilor conexe

Anatomia coloanei vertebrale

Coloana vertebrală este structura principală, care menține postura și dă naștere la diverse probleme cu procesele bolii. Coloana vertebrală este compusă din șapte vertebre cervicale, douăsprezece vertebre toracice, cinci vertebre lombare și vertebre sacrale și coccegeale fuzionate. Stabilitatea coloanei vertebrale este menținută de trei coloane.

Coloana anterioară este formată din ligamentul longitudinal anterior și partea anterioară a corpului vertebral. Coloana din mijloc este formată din partea posterioară a corpului vertebral și ligamentul longitudinal posterior. Coloana posterioară este formată dintr-un arc posterior al corpului care are procese transversale, lamine, fațete și procese spinoase. („Boala discului degenerativ: fundal, anatomie, fiziopatologie”)

Anatomia discului intervertebral

Discul intervertebral se află între două corpuri vertebrale adiacente din coloana vertebrală. Aproximativ un sfert din lungimea totală a coloanei vertebrale este formată din discuri intervertebrale. Acest disc formează o articulație fibrocartilaginoasă, numită și articulație simfizică. Permite o ușoară mișcare în vertebre și ține vertebrele împreună. Discul intervertebral se caracterizează prin rezistența la rezistență la tensiune și la rezistența la compresie. Un disc intervertebral este compus în principal din trei părți; pulposus de nucleu gelatinos interior, fibrosusul annulus exterior și plăcile de cartilaj care sunt situate superior și inferior la joncțiunea corpurilor vertebrale.

Nucleus pulposus este partea interioară care este gelatinoasă. Este format din proteoglican și gel de apă ținut împreună de fibre de colagen și elastină de tip II aranjate în mod neregulat și neregulat. Aggrecanul este proteoglicanul principal găsit în nucleul pulpos. Cuprinde aproximativ 70% din nucleul pulposus și aproape 25% din annulus fibrosus. Poate reține apa și oferă proprietățile osmotice, care sunt necesare pentru a rezista compresiei și a acționa ca un amortizor. Această cantitate mare de aggrecan într-un disc normal permite țesutului să suporte compresiunile fără să se prăbușească, iar sarcinile sunt distribuite în mod egal în anulul fibrosus și corpul vertebral în timpul mișcărilor coloanei vertebrale. (Wheater, Paul R și colab.)

Partea exterioară se numește annulus fibrosus, care are fibre abundente de colagen de tip I dispuse ca strat circular. Fibrele de colagen se desfășoară într-o manieră oblică între lamelele inelului în direcții alternative, oferindu-i capacitatea de a rezista rezistenței la tracțiune. Ligamentele circumferențiale consolidează periculos anulul fibros. În ceea ce privește aspectul anterior, un ligament gros consolidează în continuare annulus fibrosus, iar un ligament mai subțire consolidează partea posterioară. (Choi, Yong-Soo)

De obicei, există un disc între fiecare pereche de vertebre, cu excepția atlasului și axa, care sunt prima și a doua vertebră cervicală din corp. Aceste discuri se pot deplasa aproximativ 6? în toate axele de mișcare și rotație în jurul fiecărei axe. Dar această libertate de mișcare variază între diferite părți ale coloanei vertebrale. Vertebrele cervicale au cel mai mare interval de mișcare, deoarece discurile intervertebrale sunt mai mari și există o suprafață largă concavă inferioară și convexă superioară a corpului vertebral. Au, de asemenea, articulații de fațetă aliniate transversal. Vertebrele toracice au intervalul minim de mișcare în flexie, extensie și rotație, dar au flexie laterală liberă, deoarece sunt atașate la cutia toracică. Vertebrele lombare au o bună flexie și extensie, din nou, deoarece discurile lor intervertebrale sunt mari și procesele spinoase sunt situate posterior. Cu toate acestea, rotația lombară laterală este limitată, deoarece articulațiile fațetei sunt situate sagital. („Boala discului degenerativ: fundal, anatomie, fiziopatologie”)

Rezerva de sânge

Discul intervertebral este una dintre cele mai mari structuri avasculare din corp, cu capilare care se termină la nivelul plăcilor finale. Țesuturile obțin substanțe nutritive din vasele din osul subcondral care se află adiacent cartilajului hialin la placa finală. Acești nutrienți, cum ar fi oxigenul și glucoza, sunt transportați pe discul intervertebral prin difuzie simplă. („Disc intervertebral Coloana vertebrală Orthobullets.Com )

Alimentarea cu nervi

Inervația senzorială a discurilor intervertebrale este complexă și variază în funcție de locația din coloana vertebrală. Se consideră că transmiterea senzorială este mediată de substanța P, calcitonină, VIP și CPON. Nervul vertebral sinu, care ia naștere din ganglionul rădăcinii dorsale, inervează fibrele superficiale ale inelului. Fibrele nervoase nu se extind dincolo de fibrele superficiale.

Discurile intervertebrale lombare sunt furnizate suplimentar pe aspectul posterolateral cu ramuri din rami primari ventrali și din rami comunicanti cenușii în apropierea joncțiunii lor cu rami primari ventrali. Aspectele laterale ale discurilor sunt furnizate de ramuri de la rami comunicantes. Unele dintre rami comunicantes pot traversa discurile intervertebrale și pot fi înglobate în țesutul conjunctiv, care se află adânc la originea psoas-ului. (Palmgren, Tove și colab.)

Discurile intervertebrale cervicale sunt furnizate suplimentar pe aspectul lateral de ramurile nervului vertebral. De asemenea, s-a constatat că nervii vertebrali sinuali cervicali au un curs ascendent în canalul vertebral care alimentează discul în punctul lor de intrare și cel de mai sus. (BOGDUK, NIKOLAI și colab.)

Fiziopatologia bolii degenerative a discului

Aproximativ 25% din oameni înainte de vârsta de 40 de ani prezintă modificări degenerative ale discului la un anumit nivel. Peste 40 de ani, dovezi RMN arată schimbări la peste 60% din oameni. (Suthar, Pokhraj) Prin urmare, este important să studiem procesul degenerativ al discurilor intervertebrale, deoarece s-a descoperit că degenerează mai repede decât orice alt țesut conjunctiv din corp, ceea ce duce la dureri de spate și de gât. Modificările din trei discuri intervertebrale sunt asociate cu modificări ale corpului vertebral și ale articulațiilor care sugerează un proces progresiv și dinamic.

Procesul degenerativ al discurilor intervertebrale a fost împărțit în trei etape, conform lui Kirkaldy-Willis și Bernard, numite „cascadă degenerativă”. Aceste etape se pot suprapune și pot avea loc de-a lungul deceniilor. Cu toate acestea, identificarea acestor etape clinic nu este posibilă din cauza suprapunerii simptomelor și semnelor.

Etapa 1 (Faza de degenerare)

Această etapă se caracterizează prin degenerare. Există modificări histologice, care prezintă lacrimi și fisuri circumferențiale în fibroza annulus. Aceste lacrimi circumferențiale se pot transforma în lacrimi radiale și, deoarece annulus pulposus este bine inervat, aceste lacrimi pot provoca dureri de spate sau de gât, localizate și cu mișcări dureroase. Datorită traumelor repetate în discuri, plăcile finale pot separa ceea ce duce la întreruperea alimentării cu sânge a discului și, prin urmare, lipsindu-l de aprovizionarea cu nutrienți și eliminarea deșeurilor. Anulul poate conține micro-fracturi în fibrilele de colagen, care pot fi văzute la microscopul electronic și o scanare RMN poate dezvălui desicarea, bombarea discului și o zonă de intensitate mare în anul. Articulațiile fațetelor pot arăta o reacție sinovială și pot provoca dureri severe cu sinovita asociată și incapacitatea de a mișca articulația în articulațiile zigopofize. Aceste schimbări pot să nu apară neapărat la fiecare persoană. (Gupta, Vijay Kumar și colab.)

Nucleul pulposus este, de asemenea, implicat în acest proces, deoarece capacitatea sa de imbibare a apei este redusă datorită acumulării de proteoglicani schimbați biochimic. Aceste modificări sunt aduse în principal de două enzime numite metaloproteinaza-matrice-3 (MMP-3) și inhibitor de țesut al metaloproteinazei-1 (TIMP-1). (Bhatnagar, Sushma și Maynak Gupta) Dezechilibrul lor duce la distrugerea proteoglicanilor. Capacitatea redusă de absorbție a apei duce la o reducere a presiunii hidrostatice în nucleul pulpos și provoacă crampe lamelare inelare. Aceasta poate crește mobilitatea acelui segment, ceea ce duce la o tensiune de forfecare la peretele inelar. Toate aceste modificări pot duce la un proces numit delaminare inelară și fisurare în fibroza annulus. Acestea sunt două procese patologice separate și ambele pot duce la durere, sensibilitate locală, hipomobilitate, mușchii contractați, mișcări dureroase ale articulațiilor. Cu toate acestea, examenul neurologic în acest stadiu este de obicei normal.

Etapa 2 (faza de instabilitate)

Etapa disfuncției este urmată de o etapă de instabilitate, care poate rezulta din deteriorarea progresivă a integrității mecanice a complexului articular. În această etapă pot apărea mai multe modificări, inclusiv întreruperea și resorbția discului, ceea ce poate duce la pierderea înălțimii spațiului discului. Mai multe lacrimi inelare pot apărea, de asemenea, în acest stadiu, cu modificări concomitente la nivelul articulațiilor zagopofize. Acestea pot include degenerarea cartilajului și laxitatea capsulară a facetelor care duce la subluxare. Aceste modificări biomecanice determină instabilitatea segmentului afectat.

Simptomele observate în această fază sunt similare cu cele observate în faza de disfuncție, cum ar fi „calea de spate” a spatelui, durerea când stați în picioare pentru perioade prelungite și o „captură” în spate cu mișcări. Acestea sunt însoțite de semne, cum ar fi mișcări anormale la nivelul articulațiilor în timpul palpării și observând că coloana vertebrală se mișcă sau se deplasează într-o parte după ce a rămas erectă pentru o perioadă de timp după flexie. (Gupta, Vijay Kumar și colab.)

Etapa 3 (faza de re-stabilizare)

În această treaptă și ultimă etapă, degenerarea progresivă duce la îngustarea spațiului discului cu fibroză și formarea de osteofite și punerea transdiscală. Durerea apărută în urma acestor modificări este severă în comparație cu cele două etape anterioare, dar acestea pot varia între indivizi. Această îngustare a spațiului pe disc poate avea mai multe implicații asupra coloanei vertebrale. Acest lucru poate determina canalul intervertebral să se îngusteze în direcția superior-inferioară cu apropierea pediculelor adiacente. Ligamentele longitudinale, care susțin coloana vertebrală, pot deveni, de asemenea, deficitare în unele zone care duc la laxitate și instabilitate a coloanei vertebrale. Mișcările coloanei vertebrale pot provoca aromele ligamentului să se umfle și pot provoca subluxarea procesului aricular superior. Aceasta duce în final la reducerea diametrului în direcția anteroposterioră a spațiului intervertebral și la stenoza canalelor radiculare nervoase superioare.

Formarea osteofitelor și hipertrofia fațetelor poate apărea datorită modificării sarcinii axiale pe coloana vertebrală și corpurile vertebrale. Acestea se pot forma atât pe procese articulare superioare, cât și inferioare, iar osteofitele pot ieși în canalul intervertebral, în timp ce fațetele hipertrofiate pot ieși în afara canalului central. Se consideră că osteofitele sunt făcute din proliferarea cartilajului articular la nivelul periostului după care sunt supuse calcificării și osificării endocondrale. Osteofitele sunt, de asemenea, formate din cauza modificărilor tensiunii de oxigen și datorită modificărilor presiunii fluidului, pe lângă defectele de distribuție a sarcinii. Osteofitele și fibroza periarticulară pot duce la articulații rigide. Procesele articulare se pot orienta, de asemenea, într-o direcție oblică, provocând retrospondilolisteza care duce la îngustarea canalului intervertebral, a canalului radicular nervos și a canalului spinal. (KIRKALDY-WILLIS, WH și colab.)

Toate aceste modificări duc la dureri de spate scăzute, care scade cu severitatea. Pot apărea și alte simptome precum mișcarea redusă, sensibilitatea musculară, rigiditatea și scolioza. Celulele stem sinoviale și macrofagele sunt implicate în acest proces prin eliberarea factorilor de creștere și a moleculelor matricei extracelulare, care acționează ca mediatori. S-a constatat că eliberarea de citokine este asociată cu fiecare etapă și poate avea implicații terapeutice în dezvoltarea tratamentului viitor.

Etiologia factorilor de risc ai bolii degenerative de disc

Îmbătrânirea și degenerarea

Este dificil să diferențiezi îmbătrânirea de modificările degenerative. Pearce și colab. Au sugerat că îmbătrânirea și degenerarea reprezintă stadii succesive în cadrul unui singur proces care se întâmplă la toți indivizii, dar cu ritmuri diferite. Degenerarea discului apare însă cel mai adesea într-un ritm mai rapid decât îmbătrânirea. Prin urmare, este întâlnită chiar și la pacienții în vârstă de muncă.

Se pare că există o relație între îmbătrânire și degenerare, dar nu a fost încă stabilită o cauză distinctă. Multe studii au fost efectuate în ceea ce privește alimentația, moartea celulelor și acumularea de produse matrice degradate și eșecul nucleului. Conținutul de apă al discului intervertebral scade odată cu creșterea vârstei. Nucleus pulposus poate obține fisuri care se pot extinde în fibroza annulus. Începutul acestui proces este denumit condroză inter vertebrală, care poate marca începutul distrugerii degenerative a discului intervertebral, a plăcilor finale și a corpurilor vertebrale. Acest proces provoacă modificări complexe în compoziția moleculară a discului și are sechele biomecanice și clinice care pot duce adesea la o afectare substanțială a individului afectat.

Concentrația celulară din inel scade odată cu creșterea vârstei. Acest lucru se datorează în principal faptului că celulele din disc sunt supuse senescenței și pierd capacitatea de a prolifera. Alte cauze legate de degenerescența discurilor intervertebrale specifice vârstei includ pierderea celulelor, nutriția redusă, modificarea post-translațională a proteinelor matricei, acumularea de produse de molecule de matrice degradate și insuficiența oboselii matricei. Scăderea nutriției către discul central, care permite acumularea de produse reziduale celulare și molecule de matrice degradate pare a fi cea mai importantă schimbare din toate aceste schimbări. Acest lucru afectează nutriția și provoacă o scădere a nivelului pH-ului, care poate compromite în continuare funcția celulară și poate duce la moartea celulelor. Creșterea catabolismului și scăderea anabolismului celulelor senescente pot favoriza degenerarea. (Buckwalter, Joseph A.) Conform unui studiu, au existat mai multe celule de senescență în nucleul pulpos în comparație cu anulus fibrosus, iar herniile de disc au avut o șansă mai mare de senescență celulară. (Roberts, S. și colab.)

Când procesul de îmbătrânire continuă de ceva timp, concentrațiile de condroitină 4 sulfat și condroitină 5 sulfat, care este puternic hidrofilă, scade în timp ce raportul sulfat de keratină la sulfat de condroitină crește. Sulfatul de keeratan este ușor hidrofil și are, de asemenea, o tendință minoră de a forma agregate stabile cu acid hialuronic. Pe măsură ce aggrecanul este fragmentat, iar greutatea moleculară și numerele sale sunt reduse, vâscozitatea și hidrofilicitatea nucleului pulposus scad. Modificările degenerative ale discurilor intervertebrale sunt accelerate de presiunea hidrostatică redusă a nucleului pulposus și de scăderea furnizării de nutrienți prin difuzie. Atunci când conținutul de apă al matricei extracelulare este scăzut, înălțimea discului intervertebral va fi, de asemenea, scăzută. Rezistența discului la o sarcină axială va fi, de asemenea, redusă. Deoarece sarcina axială este apoi transferată direct în annulus fibrosus, fisurile annulus pot fi sfâșiate cu ușurință.

Toate aceste mecanisme duc la modificări structurale observate în bolile degenerative de disc. Datorită conținutului redus de apă din fibroza annulus și a pierderii de conformitate asociate, sarcina axială poate fi redistribuită la aspectul posterior al fațetelor în locul părții anterioare și medii normale a fațetelor. Aceasta poate provoca artrită fațetă, hipertrofie a corpurilor vertebrale adiacente și pintenii osoși sau supraaglomerații osoase, cunoscute sub numele de osteofite, ca urmare a discurilor degenerative. (Choi, Yong-Soo)

Genetică și degenerare

S-a constatat că componenta genetică este un factor dominant în boala degenerativă a discului. Studiile gemene și studiile care au implicat șoareci au arătat că genele joacă un rol în degenerarea discului. (Boyd, Lawrence M., și colab.) Genele care codifică colagenul I, IX și XI, interleukina 1, aggrecan, receptorul vitaminei D, metaloproteinaza matrice 3 (MMP-3) și alte proteine ​​se numără printre genele care sunt sugerat a fi implicat în boala degenerativă a discului. Polimorfismele din alelele 5 A și 6 A care apar în regiunea promotoră a genelor care reglează producția de MMP 3 se dovedesc a fi un factor major pentru degenerarea crescută a discului lombar la populația vârstnică. Interacțiunile dintre aceste diverse gene contribuie în mod semnificativ la boala de degenerare a discului intervertebral în ansamblu.

Nutriție și degenerare

De asemenea, se crede că degenerarea discului are loc din cauza eșecului alimentării cu celulele discului intervertebral. În afară de procesul de îmbătrânire normală, deficiența nutrițională a celulelor discului este afectată în mod negativ de calcifierea endplate, de fumat și de starea nutrițională generală. Deficiența nutrițională poate duce la formarea acidului lactic împreună cu presiunea scăzută a oxigenului asociată. PH-ul scăzut rezultat poate afecta capacitatea celulelor discului de a forma și menține matricea extracelulară a discurilor și provoacă degenerarea discului intervertebral. Discurile degenerate nu au capacitatea de a răspunde normal la forța externă și pot duce la perturbări chiar și de la cea mai mică tulpină din spate. (Taher, Fadi și colab.)

Factorii de creștere stimulează condrocitele și fibroblastele pentru a produce o cantitate mai mare de matrice extracelulară. De asemenea, inhibă sinteza metaloproteinazelor matriceale. Exemplul acestor factori de creștere include factorul de creștere transformant, factorul de creștere asociat insulinei și factorul de creștere a fibroblastului de bază. Matricea degradată este reparată de un nivel crescut de factor de creștere transformant și de factor de creștere a fibroblastului de bază.

Mediu și degenerare

Chiar dacă toate discurile sunt de aceeași vârstă, discurile găsite în segmentele lombare inferioare sunt mai vulnerabile la modificări degenerative decât discurile găsite în segmentul superior. Acest lucru sugerează că nu numai îmbătrânirea, ci și încărcarea mecanică este un factor cauzal. Asocierea dintre boala degenerativă a discului și factorii de mediu a fost definită în mod cuprinzător de Williams și Sambrook în 2011. (Williams, FMK și PN Sambrook) Încărcarea fizică grea asociată ocupației dumneavoastră este un factor de risc care are o contribuție semnificativă la disc boală degenerativă. Există, de asemenea, posibilitatea ca substanțele chimice să provoace degenerescența discului, cum ar fi fumatul, conform unor studii. (Batti, Michele C.) Nicotina a fost implicată în studii gemene pentru a provoca afectarea fluxului sanguin către discul intervertebral, ducând la degenerescența discului. (BATTI, MICHELE C. și colab.) Mai mult, s-a găsit o asociere printre leziunile aterosclerotice din aortă și durerile lombare, citând o legătură între ateroscleroză și boala degenerativă a discului. (Kauppila, LI) Severitatea degenerescenței discului a fost implicată în excesul de greutate, obezitatea, sindromul metabolic și indicele crescut de masă corporală în unele studii. („Un studiu bazat pe populație despre degenerarea discului juvenil și asocierea acestuia cu supraponderalitatea și obezitatea, durerea lombară și starea funcțională diminuată. Samartzis D, Karppinen J, Mok F, Fong DY, Luk KD, Cheung KM. J Bone Joint Surg Am 2011; 93 (7): 662 70 )

Durerea în degenerarea discului (durere discogenă)

Durerea discogenică, care este un tip de durere nociceptivă, apare din nociceptorii din inelul fibros când sistemul nervos este afectat de boala degenerativă a discului. Annulus fibrosus conține fibre nervoase imune reactive în stratul exterior al discului cu alte substanțe chimice, cum ar fi o polipeptidă intestinală vasoactivă, peptida legată de gena calcitoninei și substanța P. (KONTTINEN, YRJ T., și colab.) Când modificările degenerative ale apar discurile intervertebrale, structura normală și sarcina mecanică sunt modificate ducând la mișcări anormale. Acești nociceptori de disc se pot sensibiliza anormal la stimulii mecanici. Durerea poate fi provocată și de mediul cu pH scăzut cauzat de prezența acidului lactic, determinând producția crescută de mediatori ai durerii.

Durerea cauzată de boala degenerativă a discului poate apărea de la mai multe origini. Poate să apară din cauza deteriorării structurale, a presiunii și a iritațiilor pe nervii coloanei vertebrale. Discul în sine conține doar câteva fibre nervoase, dar orice leziune poate sensibiliza acești nervi, sau cei din ligamentul longitudinal posterior, pentru a provoca durere. Micro-mișcări în vertebre pot avea loc, care pot provoca spasme musculare reflexe dureroase, deoarece discul este deteriorat și uzat odată cu pierderea tensiunii și înălțimii. Mișcările dureroase apar deoarece nervii care furnizează zona sunt comprimați sau iritați de articulațiile fațetelor și ligamentele din foramen care duc la dureri de picioare și de spate. Această durere poate fi agravată prin eliberarea proteinelor inflamatorii care acționează asupra nervilor din foramen sau a nervilor descendenți din canalul spinal.

Exemplarele patologice ale discurilor degenerative, atunci când sunt observate la microscop, dezvăluie că există țesut de granulație vascularizată și inervări extinse găsite în fisurile stratului exterior al fibroasei annulului care se extind în nucleul pulposus. Zona de țesut de granulare este infiltrată de mastocite abundente și contribuie invariabil la procesele patologice care duc în cele din urmă la durere discogenă. Acestea includ neovascularizarea, degenerarea discului intervertebral, inflamația țesuturilor discului și formarea fibrozei. Celulele masti eliberează, de asemenea, substanțe, cum ar fi factorul de necroză tumorală și interleukinele, care ar putea semnala pentru activarea unor căi care joacă un rol în provocarea durerilor de spate. Alte substanțe care pot declanșa aceste căi includ fosfolipasa A2, care este produsă din cascada acidului arahidonic. Se găsește în concentrații crescute în treimea exterioară a anulului discului degenerativ și se crede că stimulează nociceptorii aflați acolo pentru a elibera substanțe inflamatorii pentru a declanșa durerea. Aceste substanțe produc leziuni axonale, edem intraneural și demielinizare. (Brisby, Helena)

Se crede că durerea de spate apare din discul intervertebral în sine. De aceea, durerea va scădea treptat în timp, când discul degenerant încetează să mai provoace durere. Cu toate acestea, durerea apare de fapt din disc în sine doar la 11% dintre pacienți, conform studiilor de endoscopie. Cauza reală a durerilor de spate pare să fie datorată stimulării marginii mediale a nervului și durerea menționată de-a lungul brațului sau piciorului pare să apară datorită stimulării nucleului nervului. Tratamentul pentru degenerarea discului ar trebui să se concentreze în principal pe ameliorarea durerii pentru a reduce suferința pacientului, deoarece este cel mai invalidant simptom care perturbă viața unui pacient. Prin urmare, este important să se stabilească mecanismul durerii, deoarece apare nu numai din cauza modificărilor structurale ale discurilor intervertebrale, ci și din cauza altor factori, cum ar fi eliberarea de substanțe chimice și înțelegerea acestor mecanisme poate duce la ameliorarea eficientă a durerii. (Choi, Yong-Soo)

Prezentare clinică a bolii degenerative de disc

Pacienții cu boală degenerativă cu disc se confruntă cu o multitudine de simptome, în funcție de locul bolii. Cei care au degenerarea discului lombar au dureri de spate scăzute, simptome radiculare și slăbiciune. Cei care au degenerarea discului cervical au dureri de gât și de umăr.

Durerile lombare pot fi exacerbate de mișcări și poziție. De obicei, simptomele sunt agravate de flexie, în timp ce extensia le ameliorează adesea. Leziunile minore prin răsucire, chiar și din cauza unui club de golf, pot declanșa simptomele. Durerea este de obicei observată a fi mai mică atunci când mergeți sau alergați, când schimbați frecvent poziția și când vă culcați. Cu toate acestea, durerea este de obicei subiectivă și, în multe cazuri, variază considerabil de la persoană la persoană și majoritatea oamenilor vor suferi de un nivel scăzut de durere cronică a regiunii spatelui inferior, în timp ce suferă ocazional de dureri inghinale, de șold și de picioare. Intensitatea durerii va crește din când în când și va dura câteva zile și apoi va dispărea treptat. Această „apariție” este un episod acut și trebuie tratată cu analgezice puternice. Durerea mai gravă se manifestă în poziția așezată și este exacerbată în timp ce mișcările de îndoire, ridicare și răsucire frecvent. Severitatea durerii poate varia considerabil, unii având dureri ocazionale, ocazional, la alții cu dureri severe și invalidante, intermitent. (Jason M. Highsmith, MD)

Durerea locală și tandrețea la nivelul coloanei vertebrale axiale rezultă de obicei din nociceptorii găsiți în discurile intervertebrale, articulațiile fațetelor, articulațiile sacroiliace, durabilitatea rădăcinilor nervoase și structurile miofasciare găsite în coloana vertebrală axială. Așa cum am menționat în secțiunile anterioare, modificările anatomice degenerative pot duce la îngustarea canalului spinal numit stenoză spinală, supraaglomerarea proceselor coloanei vertebrale numite osteofite, hipertrofia proceselor articulare inferioare și superioare, spondilolisteză, bombarea aromelor ligamentului și herniarea discului . Aceste modificări au ca rezultat o colecție de simptome care este cunoscută sub numele de claudicație neurogenă. Pot exista simptome, cum ar fi dureri de spate scăzute și dureri de picioare, împreună cu amorțeală sau furnicături la nivelul picioarelor, slăbiciune musculară și căderea piciorului. Pierderea intestinului sau a vezicii urinare poate sugera afectarea măduvei spinării și este necesară atenție medicală promptă pentru a preveni dizabilitățile permanente. Aceste simptome pot varia în severitate și pot prezenta diferite variații la diferiți indivizi.

Durerea poate radia și în alte părți ale corpului, datorită faptului că măduva spinării emană mai multe ramuri pe două site-uri diferite ale corpului. Prin urmare, atunci când discul degenerat apasă pe o rădăcină a nervului spinal, durerea poate fi, de asemenea, experimentată la piciorul la care nervul inervează în cele din urmă. Acest fenomen, numit radiculopatie, poate apărea din multe surse apărute, datorită procesului de degenerare. Discul bombat, dacă proeminează central, poate afecta rădăcinile descendente ale caudei equine, dacă se extinde posterolateral, ar putea afecta rădăcinile nervoase care ies la următorul canal intervertebral inferior și nervul spinal din ramul său ventral poate fi afectat atunci când discul iese lateral. În mod similar, osteofitele proeminente de-a lungul marginilor superioare și inferioare ale aspectului posterior al corpurilor vertebrale pot influența aceleași țesuturi nervoase provocând aceleași simptome. Hipertrofia procesului articular superior poate afecta și rădăcinile nervoase, în funcție de proiecția lor. Nervii pot include rădăcini nervoase înainte de ieșirea din următorul canal intervertebral inferior și rădăcinile nervoase din canalul radicular nervos superior și sacul dural. Aceste simptome, datorate afectării nervilor, au fost dovedite prin studii pe cadavru. Se consideră că compromisul neuronal are loc atunci când diametrul neuro foraminal este oculat critic cu o reducere de 70%. Mai mult, compromisul neural poate fi produs atunci când discul posterior este comprimat la mai puțin de 4 milimetri înălțime sau când înălțimea foraminală este redusă la mai puțin de 15 milimetri care duce la stenoză foraminală și afectarea nervilor. (Taher, Fadi și colab.)

Abordare diagnostică

Pacienții sunt inițial evaluați cu un istoric exact și o examinare fizică amănunțită și investigații adecvate și teste provocatoare. Cu toate acestea, istoria este adesea vagă din cauza durerii cronice care nu poate fi localizată în mod corespunzător și a dificultății de a determina locația anatomică exactă în timpul testării provocatoare din cauza influenței structurilor anatomice vecine.

De-a lungul istoricului pacientului, cauza durerii lombare poate fi identificată ca apărând din nociceptorii din discurile intervertebrale. Pacienții pot prezenta, de asemenea, o istorie a naturii cronice a simptomelor și a amorțelii asociate regiunii gluteale, furnicături, precum și rigiditate la nivelul coloanei vertebrale, care de obicei se agravează odată cu activitatea. Sensibilitatea poate fi provocată prin palparea peste coloana vertebrală. Datorită naturii bolii cronice și dureroase, majoritatea pacienților pot suferi de tulburări de dispoziție și anxietate. Se crede că depresia contribuie negativ la povara bolii. Cu toate acestea, nu există o relație clară între severitatea bolii și tulburările de dispoziție sau anxietate. Este bine să fiți vigilenți și la aceste condiții de sănătate mintală. Pentru a exclude alte patologii grave, trebuie puse întrebări cu privire la oboseală, scădere în greutate, febră și frisoane, care ar putea indica alte boli. (Jason M. Highsmith, MD)

O altă etiologie a durerilor de spate scăzute trebuie să fie exclusă la examinarea pacientului pentru boala degenerativă a discului. Patologiile abdominale, care pot da naștere la dureri de spate, cum ar fi anevrismul aortic, calculii renali și bolile pancreatice, trebuie să fie excluse.

Boala degenerativă a discului are mai multe diagnostice diferențiale care trebuie luate în considerare atunci când un pacient prezintă dureri de spate. Acestea includ; dureri lombare idiopatice, degenerare articulară zigapofizară, mielopatie, stenoză lombară, spondiloză, osteoartrită și radiculopatie lombară. („Boala discului degenerativ” Fiziopedia)

Investigații

Investigațiile sunt utilizate pentru a confirma diagnosticul bolii degenerative de disc. Acestea pot fi împărțite în studii de laborator, studii imagistice, teste de conducere nervoasă și proceduri de diagnostic.

Studii de imagistică

Imagistica în boala degenerativă a discului este utilizată în principal pentru a descrie relațiile anatomice și caracteristicile morfologice ale discurilor afectate, care are o mare valoare terapeutică în luarea deciziilor viitoare pentru opțiunile de tratament. Orice metodă imagistică, cum ar fi radiografia simplă, CT sau RMN, poate oferi informații utile. Cu toate acestea, o cauză de bază poate fi găsită doar la 15% dintre pacienți, deoarece nu sunt vizibile modificări radiologice clare în boala degenerativă a discului în absența herniei de disc și a deficitului neurologic. Mai mult, nu există nicio corelație între modificările anatomice observate la imagistică și severitatea simptomelor, deși există corelații între numărul de osteofite și severitatea durerilor de spate. Modificări degenerative în radiografie pot fi observate și la persoanele asimptomatice, ceea ce duce la dificultăți în conformarea relevanței clinice și la momentul începerii tratamentului. („Boala discului degenerativ” Fiziopedia)

Radiografie simplă

Această radiografie cervicală simplă ieftină și larg disponibilă poate oferi informații importante despre deformări, aliniere și modificări osoase degenerative. Pentru a determina prezența instabilității coloanei vertebrale și a echilibrului sagital, trebuie efectuate studii de flexie dinamică sau extensie.

Imagistica prin rezonanta magnetica (IRM)

RMN este metoda cea mai frecvent utilizată pentru a diagnostica modificările degenerative ale discului intervertebral cu acuratețe, fiabilitate și cel mai cuprinzător. Se utilizează în evaluarea inițială a pacienților cu dureri de gât după o radiografie simplă. Poate oferi imagini neinvazive în câmpii multiple și oferă imagini de calitate excelentă ale discului. RMN poate prezenta hidratarea discului și morfologia pe baza densității protonilor, a mediului chimic și a conținutului de apă. Imaginea clinică și istoricul pacientului trebuie luate în considerare la interpretarea rapoartelor RMN, deoarece s-a demonstrat că până la 25% dintre radiologi își schimbă raportul atunci când sunt disponibile datele clinice. Fonar a produs primul scaner RMN deschis cu capacitatea pacientului de a fi scanat în diferite poziții, cum ar fi în picioare, așezat și îndoit. Datorită acestor caracteristici unice, acest scaner RMN deschis poate fi utilizat pentru scanarea pacienților în posturi de greutate și pentru a detecta modificările patologice subiacente, care sunt de obicei trecute cu vederea în scanarea RMN convențională, cum ar fi boala discului degenerativ lombar cu hernie. Această mașină este, de asemenea, bună pentru pacienții claustrofobi, deoarece aceștia pot viziona un ecran mare de televizor în timpul procesului de scanare. („Boala discului degenerativ: fundal, anatomie, fiziopatologie”).

Nucleus pulposus și annulus fibrosus al discului pot fi de obicei identificate pe RMN, ceea ce duce la detectarea herniei discului ca fiind conținut și neinținut. Deoarece RMN-ul poate prezenta și lacrimi inelare și ligamentul longitudinal posterior, acesta poate fi utilizat pentru a clasifica hernia. Acesta poate fi o bombă simplă inelară pentru a elibera hernii de discuri cu fragment. Aceste informații pot descrie discurile patologice precum discuri extrudate, discuri proeminente și discuri migrate.

Există mai multe sisteme de clasificare bazate pe intensitatea semnalului RMN, înălțimea discului, distincția dintre nucleu și anulare și structura discului. Metoda, de către Pfirrmann et al, a fost larg aplicată și acceptată clinic. Conform sistemului modificat, există 8 grade pentru boala degenerativă a discului lombar. Gradul 1 reprezintă un disc intervertebral normal, iar gradul 8 corespunde stadiului final de degenerare, înfățișând evoluția bolii discului. Există imagini corespunzătoare care ajută diagnosticul. Deoarece oferă o bună diferențiere a țesuturilor și o descriere detaliată a structurii discului, imaginile ponderate T2 sunt utilizate în scopul clasificării. (Pfirrmann, Christian WA, și colab.)

Modic a descris modificările care apar la corpurile vertebrale adiacente discurilor degenerante ca modificări de tip 1 și tip 2. În modificările Modic 1, există o scădere a intensității imaginilor ponderate T1 și o intensitate crescută a imaginilor ponderate T2. Se crede că acest lucru se întâmplă deoarece plăcile finale au suferit scleroză, iar măduva osoasă adiacentă prezintă un răspuns inflamator pe măsură ce coeficientul de difuzie crește. Această creștere a coeficientului de difuzie și rezistența finală la difuzie este adusă de substanțele chimice eliberate printr-un mecanism autoimun. Modificările modice de tip 2 includ distrugerea măduvei osoase a plăcilor vertebrale adiacente datorită unui răspuns inflamator și infiltrării grăsimii în măduvă. Aceste modificări pot duce la creșterea densității semnalului pe imaginile ponderate T1. (Modic, MT și colab.)

Tomografie computerizată (CT)

Atunci când RMN nu este disponibil, tomografia computerizată este considerată un test de diagnostic care poate detecta hernia de disc, deoarece are un contrast mai bun între marginile posterolaterale ale vertebrelor osoase adiacente, grăsimea perineală și materialul discului herniat. Chiar și așa, atunci când diagnosticăm hernii laterale, RMN rămâne modalitatea imagistică aleasă.

Scanarea CT are mai multe avantaje față de RMN, cum ar fi un mediu mai puțin claustrofob, un cost scăzut și o mai bună detectare a modificărilor bonice care sunt subtile și care pot fi ratate în alte modalități. CT poate detecta modificări degenerative precoce ale articulațiilor fațetei și spondilozei cu mai multă precizie. Integritatea osoasă după fuziune este, de asemenea, evaluată cel mai bine prin CT.

Hernia de disc și afectarea nervului asociat pot fi diagnosticate prin utilizarea criteriilor dezvoltate de Gundry și Heithoff. Este important ca proeminența discului să se întindă direct peste rădăcinile nervoase care traversează discul și să fie focală și asimetrică cu o poziție dorsolaterală. Ar trebui să existe o compresie sau deplasare a rădăcinii nervoase demonstrabile. În sfârșit, nervul distal de afectare (locul herniei) adesea se mărește și se umflă cu edem rezultat, proeminență a venelor epidurale adiacente și exudate inflamatorii care duc la estomparea marjei.

Lombare Discografie

Această procedură este controversată și, dacă cunoașterea locului durerii are vreo valoare în ceea ce privește intervenția chirurgicală sau nu, nu a fost dovedită. Positive false pot apărea din cauza hiperalgeziei centrale la pacienții cu durere cronică (constatare neurofiziologică) și datorită factorilor psihosociali. Este discutabil să se stabilească exact când durerea discogenică devine semnificativă din punct de vedere clinic. Cei care susțin această investigație pledează pentru criterii stricte de selecție a pacienților și atunci când interpretează rezultatele și consideră că acesta este singurul test care poate diagnostica durerea discogenă. Discografia lombară poate fi folosită în mai multe situații, deși nu este stabilită științific. Acestea includ; diagnosticul herniei laterale, diagnosticarea unui disc simptomatic printre anomalii multiple, evaluarea anomaliilor similare observate pe CT sau RMN, evaluarea coloanei vertebrale după operație, selecția nivelului de fuziune și caracteristicile sugestive ale existenței durerii discogene.

Discografia este mai preocupată de determinarea fiziopatologiei decât de determinarea anatomiei discului. Prin urmare, evaluarea durerii discogene este scopul discografiei. RMN poate dezvălui un disc cu aspect anormal, fără durere, în timp ce durerea severă poate fi văzută pe discografie, în care rezultatele RMN sunt puține. În timpul injectării de soluție salină normală sau a materialului de contrast, poate apărea un punct spongios cu discuri anormale care acceptă mai multe cantități de contrast. Materialul de contrast se poate extinde în nucleul pulposus prin lacrimi și fisuri în fibroza annulului din discurile anormale. Presiunea acestui material de contrast poate provoca durere din cauza inervărilor prin nervul meningeal recurent, nervul spinal mixt, rami primari anterior și comunicantele rami cenușii care alimentează fibroza annulului extern. Durerea radicală poate fi provocată atunci când materialul de contrast ajunge la locul afectării rădăcinii nervoase de către discul anormal. Cu toate acestea, acest test de discografie are mai multe complicații, cum ar fi leziuni la rădăcina nervului, discită chimică sau bacteriană, alergie la contrast și exacerbarea durerii. (Bartynski, Walter S. și A. Orlando Ortiz)

Combinația modalității de imagistică

Pentru a evalua în mod adecvat compresiunea rădăcinii nervoase și stenoza cervicală, poate fi necesară o combinație de metode imagistice.

Discografie CT

După efectuarea discografiei inițiale, discografia CT se efectuează în 4 ore. Poate fi utilizat pentru a determina starea discului, cum ar fi herniat, proeminent, extrudat, conținut sau sechestrat. Poate fi, de asemenea, utilizat în coloana vertebrală pentru a diferenția efectele în masă ale țesutului cicatricial sau ale materialului discului după o intervenție chirurgicală a coloanei vertebrale.

CT Mielografie

Acest test este considerat cea mai bună metodă pentru evaluarea compresiunii rădăcinilor nervoase. Atunci când CT este efectuat în combinație sau după mielografie, detalii despre anatomia ososă diferite planuri pot fi obținute cu o ușurință relativă.

Proceduri de diagnostic

Blocurile radiculare selective ale nervilor transforaminali (SNRB)

Când este suspectată o boală degenerativă cu disc multinivel pe o scanare RMN, acest test poate fi utilizat pentru a determina rădăcina nervoasă specifică care a fost afectată. SNRB este atât un test de diagnostic cât și terapeutic care poate fi utilizat pentru stenoza coloanei vertebrale lombare. Testul creează o zonă demotomală a hipoxesteziei prin injectarea unui anestezic și a unui material de contrast sub ghid fluoroscopic la nivelul rădăcinii nervoase interesate. Există o corelație între simptomele clinice ale bolii cu discuri cervicale degenerative și rezultatele RMN și descoperirile SNRB conform Anderberg și colab. Există o corelație de 28% cu rezultatele SNRB și cu dureri radiculare dermatomale și zone de deficit neurologic. Cele mai grave cazuri de degenerare pe RMN se găsesc corelate cu 60%. Deși nu este utilizat în mod obișnuit, SNRB este un test util în evaluarea pacienților înainte de intervenția chirurgicală în boala cu disc degenerative multietajate, în special la nivelul coloanei vertebrale, împreună cu caracteristicile clinice și rezultatele RMN. (Narouze, Samer și Amaresh Vydyanathan)

Studii electromagnetice

Testele distale de conducere motorie și senzorială a nervilor, denumite studii electromiografice, care sunt normale cu un examen anormal al acului, pot dezvălui simptome de compresie nervoasă care sunt provocate în istoria clinică. Rădăcinile nervoase iritate pot fi localizate utilizând injecții pentru anestezierea nervilor afectați sau a receptorilor de durere din spațiul discului, articulația sacroiliacă sau articulațiile fațetei prin discografie. („Calendarul Jurnalului de Electromiografie și Kinesiologie”)

Studii de laborator

Testele de laborator sunt de obicei făcute pentru a exclude alte diagnostice diferențiale.

Deoarece spondiloartropatiile seronegative, precum spondilita anchilozantă, sunt cauze frecvente ale durerilor de spate, trebuie testată imuno-histocompatibilitatea HLA B27. Se estimează că 350,000 de persoane în SUA și 600,000 în Europa au fost afectate de această boală inflamatorie de etiologie necunoscută. Dar HLA B27 este extrem de rar întâlnită în afro-americanii. Alte spondiloartropatii seronegative care pot fi testate folosind această genă includ artrita psoriazică, boala inflamatorie a intestinului și artrita reactivă sau sindromul Reiter. Imunoglobulina A serică (IgA) poate fi crescută la unii pacienți.

Teste precum rata de sedimentare a eritrocitelor (ESR) și testul la nivelul proteinei C reactive (CRP) pentru reactanții de fază acută observate în cauzele inflamatorii ale durerilor inferioare de spate, cum ar fi osteoartrita și malignitatea. Numărul complet de sânge este, de asemenea, necesar, inclusiv numere diferențiale pentru a stabili etiologia bolii. Bolile autoimune sunt suspectate când testele privind factorul reumatoid (RF) și anticorpul anti-nuclear (ANA) devin pozitive. Acidul uric seric și analiza lichidului sinovial pentru cristale pot fi necesare, în cazuri rare, pentru a exclude depunerea gutei și a pirofosfatului dihidrat.

Tratament

Nu există o metodă definitivă de tratament convenită de toți medicii cu privire la tratamentul bolii degenerative de disc, deoarece cauza durerii poate diferi la diferiți indivizi, la fel și gravitatea durerii și variațiile largi ale prezentării clinice. Opțiunile de tratament pot fi discutate pe larg în sec. tratament conservator, tratament medical și tratament chirurgical.

Tratament conservator

Această metodă de tratament include terapia de exercițiu cu intervenții comportamentale, modalități fizice, injecții, educație în spate și metode școlare înapoi.

Terapia bazată pe exerciții fizice cu intervenții comportamentale

În funcție de diagnosticul pacientului, se pot prescrie diferite tipuri de exerciții. Este considerată una dintre principalele metode de management conservator pentru tratarea durerilor cronice de spate scăzute. Exercitiile pot fi modificate pentru a include exercitii de intindere, exercitii aerobice si exercitii de intarire musculara. Una dintre provocările majore ale acestei terapii include incapacitatea sa de a evalua eficacitatea în rândul pacienților datorită variațiilor largi în regimurile de exercițiu, frecvență și intensitate. Conform studiilor, cea mai mare eficacitate pentru dureri de spate scăzute sub-acute cu durată variabilă a simptomelor a fost obținută prin efectuarea de programe de exerciții gradate în cadrul mediului ocupațional al pacientului. Au fost observate îmbunătățiri semnificative la pacienții care suferă de simptome cronice cu această terapie în ceea ce privește îmbunătățirea funcțională și reducerea durerii. Terapiile individuale concepute pentru fiecare pacient sub supraveghere atentă și respectarea pacientului par să fie, de asemenea, cele mai eficiente în bolnavii de dureri de spate cronice. Alte abordări conservatoare pot fi utilizate în combinație pentru a îmbunătăți această abordare. (Hayden, Jill A. și colab.)

Exercitiile aerobe, daca sunt efectuate regulat, pot imbunatati rezistenta. Pentru ameliorarea tensiunii musculare, se pot utiliza metode de relaxare. Înotul este, de asemenea, considerat un exercițiu pentru durerile de spate. Exercițiile de podea pot include exerciții de extensie, întinderi de șnur, întinderi la nivelul spatelui jos, întinderi duble ale genunchiului până la bărbie, ridicări ale scaunelor, asezări modificate, asamblare abdominală și exerciții de munte și sag.

Modalități fizice

Această metodă include utilizarea stimulării electrice a nervilor, relaxare, pachete de gheață, biofeedback, tampoane de încălzire, fonoforeză și iontoforeză.

Stimularea nervului electric transcutanat (TENS)

În această metodă non-invazivă, stimularea electrică este livrată pielii pentru a stimula nervii periferici din zonă pentru a calma durerea într-o oarecare măsură. Această metodă ameliorează durerea imediat după aplicare, dar eficiența sa pe termen lung este îndoielnică. Cu unele studii, s-a constatat că nu există o îmbunătățire semnificativă a durerii și a stării funcționale în comparație cu placebo. Dispozitivele care efectuează aceste TENS pot fi ușor accesibile de la secția de ambulatoriu. Singurul efect secundar pare să fie o iritare ușoară a pielii, prezentată la o treime dintre pacienți. (Johnson, Mark I)

Școala din spate

Această metodă a fost introdusă cu scopul de a reduce simptomele durerii și recurențele lor. A fost introdus pentru prima dată în Suedia și are în vedere postura, ergonomia, exercițiile corespunzătoare de spate și anatomia regiunii lombare. Pacienților li se învață postura corectă de a sta, de a sta, de a ridica greutățile, de a dormi, de a spăla fața și de a peria dinții, evitând durerea. În comparație cu alte modalități de tratament, terapia școlară a dovedit a fi eficientă atât în ​​perioadele imediate cât și în cele intermediare pentru îmbunătățirea durerilor de spate și a stării funcționale.

Educația pentru pacienți

În această metodă, furnizorul indică pacientului cum să-și gestioneze simptomele durerii de spate. În primul rând, este predată anatomia spinală normală și biomecanica care implică mecanisme de accidentare. În continuare, folosind modelele coloanei vertebrale, pacientului i se explică diagnosticul de boală degenerativă a discului. Pentru pacientul individual, poziția echilibrată este determinată și apoi i se cere să mențină acea poziție pentru a evita apariția simptomelor.

Abordare bio-psihosocială a terapiei multidisciplinare a spatelui

Durerile cronice de spate pot provoca multă suferință pacientului, ducând la tulburări psihologice și starea de spirit scăzută. Acest lucru poate afecta negativ rezultatele terapeutice, făcând inutile majoritatea strategiilor de tratament. Prin urmare, pacienții trebuie educați asupra strategiilor cognitive învățate numite strategii „comportamentale” și „bio-psihosociale” pentru a obține ameliorarea durerii. În plus față de tratarea cauzelor biologice ale durerii, cauzele psihologice și sociale ar trebui abordate și în această metodă. Pentru a reduce percepția pacientului asupra durerii și dizabilității, sunt utilizate metode precum așteptările modificate, tehnicile de relaxare, controlul răspunsurilor fiziologice prin comportamentul învățat și întărirea.

Terapie prin Masaj

Pentru durerile cronice de spate scăzute, această terapie pare să fie benefică. Pe o perioadă de 1 an, terapia de masaj s-a dovedit a fi moderat eficientă pentru unii pacienți, comparativ cu acupunctura și alte metode de relaxare. Cu toate acestea, este mai puțin eficient decât TENS și terapia de exercițiu, deși pacienții individuali pot prefera unul peste celălalt. (Furlan, Andrea D., și colab.)

Manipularea spinării

Această terapie presupune manipularea unei articulații dincolo de raza sa normală de mișcare, dar care nu o depășește pe cea a intervalului anatomic normal. Aceasta este o terapie manuală care presupune o manipulare lungă a levierului cu o viteză mică. Se crede că îmbunătățește durerea de spate scăzută prin mai multe mecanisme precum eliberarea nervilor prinși, distrugerea aderențelor articulare și peri-articulare și prin manipularea unor segmente ale coloanei vertebrale care a fost supusă deplasării. De asemenea, poate reduce bombarea discului, relaxarea mușchilor hipertonici, stimularea fibrelor nociceptive prin schimbarea funcției neurofiziologice și repoziționarea menișului pe suprafața articulară.

Se consideră că manipularea coloanei vertebrale este superioară în ceea ce privește eficacitatea în comparație cu majoritatea metodelor, cum ar fi TENS, terapia de exerciții, medicamentele AINS și terapia școlară. Cercetările disponibile în prezent sunt pozitive în ceea ce privește eficacitatea acesteia atât pe termen lung, cât și pe termen scurt. De asemenea, este foarte sigur să se administreze terapeuți sub-instruiți cu cazuri de hernie discală și cauda equina fiind raportate doar la mai puțin de 1 din 3.7 milioane de oameni. (Bronfort, Gert și colab.)

Suportul lombar

Pacienții care suferă de dureri cronice de spate scăzute din cauza proceselor degenerative la mai multe niveluri cu mai multe cauze pot beneficia de sprijin lombar. Există dovezi contradictorii în ceea ce privește eficacitatea acesteia, cu unele studii care susțin o îmbunătățire moderată a reliefului imediat și pe termen lung, în timp ce altele nu sugerează nicio îmbunătățire în comparație cu alte metode de tratament. Suporturile lombare pot stabiliza, corecta deformarea, reduce forțele mecanice și limitează mișcările coloanei vertebrale. De asemenea, poate acționa ca un placebo și poate reduce durerea prin masarea zonelor afectate și aplicarea căldurii.

Tracțiunea lombară

Această metodă folosește un ham de atașat la creasta iliacă și cușca inferioară a coastei și aplică o forță longitudinală de-a lungul coloanei vertebrale axiale pentru ameliorarea durerilor cronice de spate. Nivelul și durata forței sunt ajustate în funcție de pacient și poate fi măsurat folosind dispozitive atât în ​​timpul mersului, cât și în culcare. Tracțiunea lombară acționează prin deschiderea spațiilor discului intervertebral și prin reducerea lordozei lombare. Simptomele bolii degenerative de disc sunt reduse prin această metodă datorită realinierii temporare a coloanei vertebrale și beneficiilor asociate acesteia. Ameliorează compresiunea nervoasă și stresul mecanic, perturbă aderențele din fațetă și anulare, precum și semnale de durere nociceptive. Cu toate acestea, nu există prea multe dovezi cu privire la eficacitatea acesteia în reducerea durerilor de spate sau îmbunătățirea funcției zilnice. Mai mult, riscurile asociate tracțiunii lombare sunt încă în curs de cercetare și sunt disponibile anumite rapoarte de caz în care a provocat afectarea nervilor, dificultăți respiratorii și modificări ale tensiunii arteriale din cauza forței grele și a plasării incorecte a hamului. (Harte, A și colab.)

Tratament medical

Terapia medicală implică tratamentul medicamentos cu relaxante musculare, injecții cu steroizi, AINS, opioide și alte analgezice. Acest lucru este necesar, pe lângă tratamentul conservator, la majoritatea pacienților cu boală degenerativă a discului. Farmacoterapia are ca scop controlarea dizabilității, reducerea durerii și umflarea, îmbunătățind în același timp calitatea vieții. Este tratat în funcție de pacientul individual, deoarece nu există un consens în ceea ce privește tratamentul.

Relaxanți musculare

Boala degenerativa a discului poate beneficia de relaxante musculare prin reducerea spasmei musculare și, prin aceasta, ameliorarea durerii. Eficacitatea relaxanților musculari în îmbunătățirea durerii și a stării funcționale a fost stabilită prin mai multe tipuri de cercetări. Benzodiazepina este cel mai frecvent relaxant muscular utilizat în prezent.

Medicamente antiinflamatorii nesteroidiene (AINS)

Aceste medicamente sunt utilizate în mod obișnuit ca primul pas în boala degenerativă a discului care oferă analgezie, precum și efecte antiinflamatorii. Există dovezi puternice că reduce durerea cronică de spate scăzută. Cu toate acestea, utilizarea sa este limitată de tulburări gastro-intestinale, precum gastrita acută. Inhibitorii selectivi de COX2, precum celecoxib, pot depăși această problemă vizând doar receptorii COX2. Utilizarea lor nu este acceptată pe scară largă datorită efectelor secundare potențiale ale acesteia în creșterea bolilor cardiovasculare cu utilizare prelungită.

Medicamente opioide

Acesta este un pas mai sus în scara de durere a OMS. Este rezervat pacienților care suferă de dureri severe care nu răspund la AINS și celor cu tulburări gastrointestinale insuportabile cu terapia cu AINS. Cu toate acestea, prescripția narcoticelor pentru tratarea durerilor de spate variază considerabil între medici. Conform literaturii, 3 până la 66% dintre pacienți ar putea lua o formă de opioid pentru a-și ameliora durerile de spate. Chiar dacă reducerea simptomelor pe termen scurt este marcată, există un risc de abuz narcotic pe termen lung, o rată ridicată de toleranță și suferință respiratorie la populația în vârstă. Greața și vărsăturile sunt câteva dintre efectele secundare pe termen scurt întâlnite. („Revizuire sistematică: Tratamentul opioidelor pentru durerea cronică de spate: prevalență, eficacitate și asociere cu dependența”)

Anti-depresivi

Antidepresivele, în doze mici, au valoare analgezică și pot fi benefice la pacienții cu dureri de spate cronice cronice, care pot prezenta simptome asociate depresiei. Durerea și suferința pot perturba somnul pacientului și reduce pragul durerii. Acestea pot fi abordate folosind antidepresive în doze mici, chiar dacă nu există dovezi că îmbunătățește funcția.

Terapia prin injectare

Injecții cu steroizi epidurali

Injecțiile steroidice epidurale sunt tipul de injecție cel mai utilizat pentru tratamentul bolii cronice degenerative de disc și a radiculopatiei asociate. Există o variație între tipul de steroid utilizat și doza acestuia. 8-10 ml dintr-un amestec de metilprednisolon și soluție salină normală sunt considerate o doză eficientă și sigură. Injecțiile pot fi administrate prin căi interlaminare, caudale sau trans foramina. Un ac poate fi introdus sub îndrumarea fluoroscopiei. În primul rând, apoi anestezia locală și, în sfârșit, steroidul este injectat în spațiul epidural la nivelul afectat prin această metodă. Ameliorarea durerii se realizează datorită combinației de efecte atât din anestezia locală, cât și din steroizi. Alinarea imediată a durerii poate fi obținută prin anestezicul local prin blocarea transmiterii semnalului de durere și în același timp confirmând diagnosticul. Inflamarea este de asemenea redusă datorită acțiunii steroizilor în blocarea cascadei pro-inflamatorii.

În ultimul deceniu, utilizarea injecției cu steroizi epidurali a crescut cu 121%. Cu toate acestea, există controverse cu privire la utilizarea acestuia din cauza variației nivelurilor de răspuns și a efectelor adverse potențial grave. De obicei, aceste injecții sunt considerate a provoca doar ameliorarea pe termen scurt a simptomelor. Unii clinicieni pot injecta 2 până la 3 injecții într-o durată de o săptămână, deși rezultatele pe termen lung sunt aceleași pentru cele ale unui pacient căruia i s-a administrat o singură injecție. Pentru o perioadă de un an, nu trebuie administrate mai mult de 4 injecții. Pentru o ameliorare mai rapidă și mai eficientă a durerii, la injecție se poate adăuga morfină fără conservanți. Chiar și anestezicele locale, cum ar fi lidocaina și bupivacaina, sunt adăugate în acest scop. Dovezile pentru ameliorarea durerii pe termen lung sunt limitate. („Un studiu controlat cu placebo pentru a evalua eficacitatea ameliorării durerii folosind ketamină cu steroizi epidurali pentru durerea de spate cronică”)

Există potențiale efecte secundare datorate acestei terapii, pe lângă costurile ridicate și cu privire la eficacitate. Ace se pot deplasa dacă fluoroscopia nu este utilizată în 25% din cazuri, chiar și cu prezența unui personal cu experiență. Plasamentul epidural poate fi identificat în mod sigur prin prurit. Depresia respiratorie sau retenția urinară pot apărea în urma injecției cu morfină, astfel încât pacientul trebuie monitorizat timp de 24 de ore după injectare.

Injecții fațete

Aceste injecții sunt date articulațiilor fațetelor, numite și articulații zigapofiziale, care sunt situate între două vertebre adiacente. Anestezia poate fi injectată direct în spațiul articular sau pe ramura medială asociată a ramei dorsale, care o inervează. Există dovezi că această metodă îmbunătățește capacitatea funcțională, calitatea vieții și ameliorează durerea. Se crede că oferă atât beneficii pe termen scurt, cât și pe termen lung, deși studiile au arătat atât injecții de fațetă, cât și injecții epidurale de steroizi sunt similare în ceea ce privește eficacitatea. (Wynne, Kelly A)

Injecții articulare SI

Aceasta este o articulație sinovială diartrodială cu aport nervos atât din axonii nervoși mielinați, cât și non-mielinici. Injecția poate trata în mod eficient boala degenerativă a discului care implică articulația sacroiliacă, ceea ce duce la ameliorarea atât pe termen lung cât și pe termen scurt de simptome, cum ar fi dureri de spate scăzute și dureri la picioare, coapse și fese. Injecțiile pot fi repetate la fiecare 2 până la 3 luni, dar trebuie efectuate numai dacă este necesar din punct de vedere clinic. (MAUGARS, Y. și colab.)Și

Terapii non-operative intradiscale pentru durerea discogenă

După cum este descris în cadrul investigațiilor, discografia poate fi utilizată atât ca metodă de diagnostic, cât și terapeutică. După identificarea discului bolnav, se pot încerca mai multe metode minim invazive înainte de a începe operația. Curentul electric și căldura acestuia pot fi utilizate pentru a coagula anulul posterior, întărind astfel fibrele de colagen, denaturand și distrugând mediatori și nociceptori inflamatori și cifre de etanșare. Metodele utilizate în aceasta se numesc terapie electrotermică intradiscală (IDET) sau annuloplastie posterioară cu radiofrecvență (RPA), în care un electrod este trecut pe disc. IDET are dovezi moderate în ameliorarea simptomelor pentru pacienții cu boală degenerativă cu disc, în timp ce RPA are un sprijin limitat în ceea ce privește eficacitatea pe termen scurt și pe termen lung. Ambele aceste proceduri pot duce la complicații, cum ar fi leziuni la rădăcina nervului, disfuncționalitate a cateterului, infecție și hernie de disc post-procedură.

Tratamentul chirurgical

Tratamentul chirurgical este rezervat pacienților cu terapie conservatoare eșuată, luând în considerare severitatea bolii, vârsta, alte comorbidități, starea socio-economică și nivelul rezultatului așteptat. Se estimează că aproximativ 5% dintre pacienții cu boală de disc degenerativă sunt supuși unei intervenții chirurgicale, fie pentru boala lor lombară, fie pentru boala cervicală. (Rydevik, Bj rn L.)

Proceduri ale coloanei lombare

Chirurgia lombară este indicată la pacienții cu dureri severe, cu o durată de 6 până la 12 luni de terapie medicamentoasă ineficientă, care au stenoza critică a coloanei vertebrale. Operația este de obicei o procedură electivă, cu excepția cazului de sindrom cauda equina. Există două tipuri de proceduri care urmăresc să implice fuziunea coloanei vertebrale sau decompresia sau ambele. („Boala discului degenerativ: fundal, anatomie, fiziopatologie”).

Fuziunea spinală implică oprirea mișcărilor la un segment vertebral dureros pentru a reduce durerea prin contopirea mai multor vertebre împreună cu ajutorul unei grefe osoase. Este considerată eficientă pe termen lung pentru pacienții cu boală degenerativă a discului care au malignizare a coloanei vertebrale sau mișcare excesivă. Există mai multe abordări ale chirurgiei prin fuziune. (Gupta, Vijay Kumar și colab.)

• Fuziunea posterioară laterală a coloanei vertebrale lombare

Această metodă implică plasarea unei grefe osoase în partea posterolaterală a coloanei vertebrale. O grefă osoasă poate fi recoltată de pe creasta iliacă posterioară. Oasele sunt scoase din periostul său pentru a fi grefată cu succes. În perioada post-operatorie este nevoie de o bretelă în spate, iar pacienții pot avea nevoie să stea în spital aproximativ 5 - 10 zile. Mișcarea limitată și renunțarea la fumat sunt necesare pentru fuziunea cu succes Cu toate acestea, pot apărea mai multe riscuri precum non-unirea, infecția, sângerarea și unirea solidă cu durerile de spate.

• Fuziunea interioară lombară posterioară

În această metodă, metodele de decompresie sau discectomie pot fi, de asemenea, efectuate prin aceeași abordare. Grefele osoase sunt aplicate direct pe spațiul discului și ligamentulum flavum este excizat complet. Pentru boala degenerativă a discului, spațiul interlaminar este lărgit suplimentar prin efectuarea unei facetectomii mediale parțiale. Bretelele din spate sunt opționale cu această metodă. Are mai multe dezavantaje în comparație cu abordarea anterioară, precum pot fi introduse doar grefe mici, suprafața redusă disponibilă pentru fuziune și dificultăți la efectuarea intervențiilor chirurgicale la pacienții cu deformare spinală. Riscul major implicat este neuniunea.

• Fuziunea interioară lombară anterioară

Această procedură este similară cu cea posterioară, cu excepția faptului că este abordată prin abdomen în loc de spate. Are avantajul de a nu perturba mușchii spatelui și alimentarea nervilor. Este contraindicat la pacienții cu osteoporoză și prezintă riscul de sângerare, ejaculare retrogradă la bărbați, non-unire și infecție.

• Fuziunea intero-lombară transforaminală

Aceasta este o versiune modificată a abordării posterioare, care devine populară. Acesta oferă un risc scăzut cu o expunere bună și se arată că are un rezultat excelent, cu câteva complicații, cum ar fi scurgerea LCR, deficiență neurologică tranzitorie și infecție a rănilor.

Artroplastia totală a discului

Aceasta este o alternativă la fuziunea discului și a fost utilizată pentru tratarea bolii degenerative lombare cu un disc artificial pentru înlocuirea discului afectat. Proteza totală sau proteză nucleară pot fi utilizate în funcție de situația clinică.

decompresia implică îndepărtarea unei părți a discului corpului vertebral, care afectează un nerv pentru a elibera și asigura spațiu pentru recuperarea sa prin proceduri numite discectomie și laminectomie. Eficacitatea procedurii este discutabilă, deși este o intervenție chirurgicală obișnuită. Complicațiile sunt foarte puține, cu o șansă redusă de repetare a simptomelor cu o satisfacție mai mare a pacientului. (Gupta, Vijay Kumar și colab.)

• Discectomie lombară

Operația se efectuează printr-o abordare a liniei medii posterioare prin divizarea ligamentului flavum. Rădăcina nervoasă afectată este identificată și inelul bombat este tăiat pentru ao elibera. Examinarea neurologică completă trebuie efectuată după aceea, iar pacienții sunt de obicei apți să meargă acasă după 1 - 5 zile mai târziu. Exercițiile lombare ar trebui începute în curând, urmate de o muncă ușoară și apoi o muncă grea la 2 și respectiv 12 săptămâni.

• Laminectomie lombară

Această procedură poate fi efectuată cu un nivel complet, precum și prin mai multe niveluri. Laminectomia trebuie să fie cât mai scurtă pentru a evita instabilitatea coloanei vertebrale. Pacienții au ameliorat semnificativ simptomele și reducerea radiculopatiei în urma procedurii. Riscurile pot include incontinența intestinelor și vezicii urinare, scurgerea LCR-CSF, afectarea rădăcinilor nervoase și infecția.

Procedurile coloanei vertebrale cervicale

Boala degenerativă a colului uterin este indicată pentru intervenția chirurgicală atunci când există dureri insuportabile asociate cu deficite motorii și senzoriale progresive. Chirurgia are un rezultat favorabil de peste 90% atunci când există dovezi radiografice ale compresiei rădăcinii nervoase. Există mai multe opțiuni, inclusiv discectomia cervicală anterioară (ACD), ACD și fuziune (ACDF), ACDF cu fixare internă și foraminotomia posterioară. („Boala discului degenerativ: fundal, anatomie, fiziopatologie”).

Terapia bazată pe celule

Transplantul de celule stem a apărut ca o nouă terapie pentru boala cu disc degenerative cu rezultate promițătoare. S-a constatat că introducerea condrocitelor autologe reduce durerea discogenă pe o perioadă de 2 ani. Aceste terapii sunt în prezent supuse unor studii umane. (Jeong, Je Hoon și colab.)

Terapie genetică

Transducția genică pentru a opri procesul degenerativ al discului și chiar a induce regenerarea discului este în prezent cercetată. Pentru aceasta, genele benefice trebuie identificate în timp ce demotivează activitatea de degenerare care promovează genele. Aceste noi opțiuni de tratament dau speranța că tratamentul viitor va fi direcționat către regenerarea discurilor intervertebrale. (Nishida, Kotaro și colab.)

Boala cu disc degenerative este o problemă de sănătate caracterizată de dureri de spate cronice datorate unui disc intervertebral deteriorat, cum ar fi dureri de spate scăzute la nivelul coloanei lombare sau dureri de gât în ​​coloana cervicală. Este o descompunere a unui disc intervertebral al coloanei vertebrale. În degenerarea discului pot apărea mai multe modificări patologice. În discul intervertebral pot apărea și diverse defecte anatomice. Durerile de spate scăzute și ceafa sunt probleme epidemiologice majore, despre care se crede că sunt legate de boala degenerativă a discului. Durerea de spate este a doua cauză principală a vizitelor la medic în Statele Unite. Se estimează că aproximativ 80% dintre adulții americani suferă de dureri de spate scăzute cel puțin o dată în timpul vieții. Prin urmare, este necesară o înțelegere completă a bolii degenerative de disc pentru gestionarea acestei afecțiuni comune. - Dr. Alex Jimenez DC, CCST Insight

Domeniul de aplicare al informațiilor noastre este limitat la medicamente chiropractice, musculo-scheletice, fizice, sănătate și probleme sensibile de sănătate și / sau articole, subiecte și discuții despre medicina funcțională. Folosim protocoale funcționale de sănătate și wellness pentru a trata și a sprijini îngrijirea leziunilor sau tulburărilor sistemului musculo-scheletic. Postările, subiectele, subiectele și perspectivele noastre acoperă aspecte clinice, probleme și subiecte care raportează și susțin direct sau indirect sfera noastră de practică clinică. studii care susțin postările noastre. De asemenea, punem la dispoziția consiliului și a publicului, la cerere, copii ale studiilor de cercetare justificative. Înțelegem că acoperim aspecte care necesită o explicație suplimentară cu privire la modul în care acesta poate ajuta într-un anumit plan de îngrijire sau protocol de tratament; prin urmare, pentru a discuta în continuare subiectul de mai sus, vă rugăm să nu ezitați să îl întrebați pe Dr. Alex Jimenez sau să ne contactați la 915-850-0900. Furnizorul (furnizorii) autorizați în Texas * și New Mexico *

Curat de Dr. Alex Jimenez DC, CCST

Referinte

1. �Boala degenerativă a discului.� Spine-Health, 2017, www.spine-health.com/glossary/degenerative-disc-disease.
2. Modic, Michael T. și Jeffrey S. Ross. „Boala discului degenerativ lombar.” Radiologie, vol. 245, nr. 1, 2007, pp. 43-61. Radiological Society Of North America (RSNA), doi: 10.1148 / radiol.2451051706.
3. �Boala degenerativă a discului: Context, anatomie, fiziopatologie.� Emedicine.Medscape.Com, 2017, emedicine.medscape.com/article/1265453-overview.
4. Taher, Fadi și colab. „Boala discului degenerativ lombar: concepte actuale și viitoare de diagnostic și management.” Progrese în ortopedie, vol. 2012, 2012, pp. 1-7. Hindawi Limited, doi: 10.1155 / 2012/970752.
5. Choi, Yong-Soo. „Patofiziologia bolii degenerative a discului”. Asian Spine Journal, vol. 3, nr. 1, 2009, p. 39. Societatea coreeană de chirurgie a coloanei vertebrale (KAMJE), doi: 10.4184 / asj.2009.3.1.39.
6. Wheater, Paul R și colab. Histologia funcțională a lui Wheater. Ediția a 5-a, [New Delhi], Churchill Livingstone, 2007 ,.
7. Palmgren, Tove și colab. „Un studiu imunohistochimic al structurilor nervoase în fibrul anulus al discurilor intervertebrale lombare normale umane. Spine, vol. 24, nr. 20, 1999, p. 2075. Ovid Technologies (Wolters Kluwer Health), doi: 10.1097 / 00007632-199910150-00002.
8. BOGDUK, NIKOLAI și colab. „Inervația discurilor intervertebrale cervicale. Coloana vertebrală, vol. 13, nr. 1, 1988, pp. 2-8. Ovid Technologies (Wolters Kluwer Health), doi: 10.1097 / 00007632-198801000-00002.
9. �Disc intervertebral � Coloana vertebrală � Orthobullets.Com.� Orthobullets.Com, 2017, www.orthobullets.com/spine/9020/intervertebral-disc.
10. Suthar, Pokhraj. „Evaluarea RMN a bolii degenerative a discului lombar”. JURNAL DE CERCETARE CLINICĂ ȘI DIAGNOSTICĂ, 2015, JCDR Research And Publications, doi: 10.7860 / jcdr / 2015 / 11927.5761.
11. Buckwalter, Joseph A. „Îmbătrânirea și degenerarea discului intervertebral uman.” Coloana vertebrală, vol. 20, nr. 11, 1995, pp. 1307-1314. Ovid Technologies (Wolters Kluwer Health), doi: 10.1097 / 00007632-199506000-00022.
12. Roberts, S. și colab. „Senescence In Human Intervertebral Discs.” European Spine Journal, vol. 15, nr. S3, 2006, pp. 312-316. Springer Nature, doi: 10.1007 / s00586-006-0126-8.
13. Boyd, Lawrence M. și colab. „Degenerarea cu debut precoce a discului intervertebral și a plăcii vertebrale la șoareci cu deficit de colagen de tip IX. Artrită și reumatism, vol. 58, nr. 1, 2007, pp. 164-171. Wiley-Blackwell, doi: 10.1002 / art.23231.
14. Williams, FMK și PN Sambrook. „Durerea de col și de spate și degenerarea discului intervertebral: rolul factorilor ocupaționali.” Cele mai bune practici și cercetare Reumatologie clinică, vol. 25, nr. 1, 2011, pp. 69-79. Elsevier BV, doi: 10.1016 / j.berh.2011.01.007.
15. Batti, Michele C. „Degenerarea discului lombar: epidemiologie și genetică.” Journal of Bone and Joint Surgery (American), vol. 88, nr. supl_2, 2006, p. 3. Ovid Technologies (Wolters Kluwer Health), doi: 10.2106 / jbjs.e.01313.
16. BATTI, MICHELE C. și colab. Premiul Volvo din 1991 în științe clinice. Spine, vol. 16, nr. 9, 1991, pp. 1015-1021. Ovid Technologies (Wolters Kluwer Health), doi: 10.1097 / 00007632-199109000-00001.
17. Kauppila, LI „Ateroscleroza și degenerarea discului / durerea de spate mică” O revizuire sistematică. Journal of Vascular Surgery, vol 49, nr. 6, 2009, p. 1629. Elsevier BV, doi: 10.1016 / j.jvs.2009.04.030.
18. Un studiu bazat pe populație despre degenerarea discului juvenil și asocierea acestuia cu supraponderalitatea și obezitatea, durerea lombară și starea funcțională diminuată. Samartzis D, Karppinen J, Mok F, Fong DY, Luk KD, Cheung KM. J Bone Joint Surg Am 2011; 93 (7): 662 70. The Spine Journal, vol. 11, nr. 7, 2011, p. 677. Elsevier BV, doi: 10.1016 / j.spinee.2011.07.008.
19. Gupta, Vijay Kumar și colab. „Boala discului degenerativ lombar: prezentări clinice și abordări de tratament.” IOSR Journal of Dental and Medical Sciences, vol. 15, nr. 08, 2016, pp. 12-23. Jurnale IOSR, doi: 10.9790 / 0853-1508051223.
20. Bhatnagar, Sushma și Maynak Gupta. „Ghiduri de practică clinică bazate pe dovezi pentru gestionarea intervențională a durerii în durerea de cancer.” Indian Journal of Palliative Care, vol. 21, nr. 2, 2015, p. 137. Medknow, doi: 10.4103 / 0973-1075.156466.
21. KIRKALDY-WILLIS, WH și colab. „Patologie și patogenie a spondilozei și stenozei lombare.” Coloana vertebrală, vol. 3, nr. 4, 1978, pp. 319-328. Ovid Technologies (Wolters Kluwer Health), doi: 10.1097 / 00007632-197812000-00004.
22. KONTTINEN, YRJ T. și colab. „Analiza neuroimmunohistochimică a elementelor neuronale nociveptive peridiscale.” Coloana vertebrală, vol. 15, nr. 5, 1990, pp. 383-386. Ovid Technologies (Wolters Kluwer Health), doi: 10.1097 / 00007632-199005000-00008.
23. Brisby, Helena. „Patologie și posibile mecanisme de răspuns al sistemului nervos la degenerarea discului.” Journal of Bone and Joint Surgery (American), vol. 88, nr. supl_2, 2006, p. 68. Ovid Technologies (Wolters Kluwer Health), doi: 10.2106 / jbjs.e.01282.
24. Jason M. Highsmith, MD. �Simptome ale bolii degenerative ale discului | Dureri de spate, dureri de picioare. Spineuniverse, 2017, www.spineuniverse.com/conditions/degenerative-disc/symptoms-degenerative-disc-disease.
25. �Boala degenerativă a discului � Physiopedia.� Physio-Pedia.Com, 2017, www.physio-pedia.com/Degenerative_Disc_Disease.
26. Modic, MT și colab. „Boala discului degenerativ: evaluarea modificărilor în măduva corpului vertebral cu imagistica MR .. Radiologie, vol. 166, nr. 1, 1988, pp. 193-199. Radiological Society Of North America (RSNA), doi: 10.1148 / radiology.166.1.3336678.
27. Pfirrmann, Christian WA și colab. „Clasificarea prin rezonanță magnetică a degenerării discului intervertebral lombar.” Coloana vertebrală, vol. 26, nr. 17, 2001, pp. 1873-1878. Ovid Technologies (Wolters Kluwer Health), doi: 10.1097 / 00007632-200109010-00011.
28. Bartynski, Walter S. și A. Orlando Ortiz. „Evaluarea intervențională a discului lombar: provocare discografie lombară și discografie anestezică funcțională.” Tehnici în radiologie vasculară și intervențională, vol 12, nr. 1, 2009, pp. 33-43. Elsevier BV, doi: 10.1053 / j.tvir.2009.06.003.
29. Narouze, Samer și Amaresh Vydyanathan. „Injecție transforaminală cervicală ghidată cu ultrasunete și bloc selectiv al rădăcinii nervoase.” Tehnici în anestezia regională și gestionarea durerii, vol. 13, nr. 3, 2009, pp. 137-141. Elsevier BV, doi: 10.1053 / j.trap.2009.06.016.
30. „Journal of Electromyography & Kinesiology Calendar”. Journal of Electromyography And Kinesiology, vol. 4, nr. 2, 1994, p. 126. Elsevier BV, doi: 10.1016 / 1050-6411 (94) 90034-5.
31. Hayden, Jill A. și colab. „Revizuire sistematică: strategii pentru utilizarea terapiei prin exerciții pentru îmbunătățirea rezultatelor în durerea cronică de spate.” Annals of Internal Medicine, vol. 142, nr. 9, 2005, p. 776. Colegiul American al Medicilor, doi: 10.7326 / 0003-4819-142-9-200505030-00014.
32. Johnson, Mark I. „Stimulare nervoasă electrică transcutanată (TENS) și dispozitive asemănătoare cu TENS: oferă o ușurare a durerii?” Pain Reviews, vol. 8, nr. 3-4, 2001, pp. 121-158. Portico, doi: 10.1191 / 0968130201pr182ra.
33. Harte, A și colab. „Eficacitatea tracțiunii lombare în gestionarea durerii lombare.” Fizioterapie, vol. 88, nr. 7, 2002, pp. 433-434. Elsevier BV, doi: 10.1016 / s0031-9406 (05) 61278-3.
34. Bronfort, Gert și colab. „Eficacitatea manipulării coloanei vertebrale și a mobilizării pentru durerea lombară și durerea gâtului: o revizuire sistematică și cea mai bună sinteză a dovezilor”. The Spine Journal, vol. 4, nr. 3, 2004, pp. 335-356. Elsevier BV, doi: 10.1016 / j.spinee.2003.06.002.
35. Furlan, Andrea D. și colab. „Masaj pentru durerea de spate: o revizuire sistematică în cadrul grupului Cochrane Collaboration Back Review Group.” Spine, vol. 27, nr. 17, 2002, pp. 1896-1910. Ovid Technologies (Wolters Kluwer Health), doi: 10.1097 / 00007632-200209010-00017.
36. „Revizuire sistematică: Tratamentul opioidelor pentru durerea cronică de spate: prevalență, eficacitate și asociere cu dependența. Guvernare clinică: un jurnal internațional, vol. 12, nr. 4, 2007, Emerald, doi: 10.1108 / cgij.2007.24812dae.007.
37. „Un studiu controlat cu placebo pentru a evalua eficacitatea ameliorării durerii folosind ketamină cu steroizi epidurali pentru durerea cronică de spate.” International Journal of Science and Research (IJSR), vol. 5, nr. 2, 2016, pp. 546-548. Jurnalul internațional de știință și cercetare, doi: 10.21275 / v5i2.nov161215.
38. Wynne, Kelly A. „Injecții articulare fațetare în gestionarea durerii lombare cronice: o recenzie.” Recenzii ale durerii, vol. 9, nr. 2, 2002, pp. 81-86. Portico, doi: 10.1191 / 0968130202pr190ra.
39. MAUGARS, Y. și colab. „EVALUAREA EFICACITĂȚII INJECȚIILOR CORTICOSTEROIDE SACROILIACE ÎN SPONDILARTROPATII: UN STUDIU DUBLU-OARB. Reumatologie, vol. 35, nr. 8, 1996, pp. 767-770. Oxford University Press (OUP), doi: 10.1093 / reumatology / 35.8.767.
40. Rydevik, Bj rn L. „Punct de vedere: rezultatul de șapte până la 10 ani al chirurgiei decompresive pentru stenoza degenerativă a coloanei vertebrale lombare.” Coloana vertebrală, vol. 21, nr. 1, 1996, p. 98. Ovid Technologies (Wolters Kluwer Health), doi: 10.1097 / 00007632-199601010-00023.
41. Jeong, Je Hoon și colab. „Regenerarea discurilor intervertebrale într-un model de degenerare a discului de șobolan prin celule stromale derivate din țesutul adipos-țesut implantat.” Acta Neurochirurgica, vol. 152, nr. 10, 2010, pp. 1771-1777. Springer Nature, doi: 10.1007 / s00701-010-0698-2.
42. Nishida, Kotaro și colab. „Abordarea terapiei genetice pentru degenerarea discului și tulburările coloanei vertebrale asociate.” European Spine Journal, vol. 17, nr. S4, 2008, pp. 459-466. Springer Nature, doi: 10.1007 / s00586-008-0751-5.